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Transkript. Sie sind einer der führenden Experten für mütterlich-fetale Medizin und angeborene Fehlbildungen des Fötus. Sie sind auch Experte für Laser-Fetalchirurgie während der Schwangerschaft. Was sind typische medizinische Probleme, die Sie für Schwangere lösen? Welche Diagnosen können mit der endoskopischen Fetalchirurgie behandelt werden? Rechts. Daher müssen die Bedingungen vor der Behandlung erkennbar sein. Es gibt also eine begrenzte Anzahl davon. Und chronologisch gesehen war die erste, mit der tatsächlich versucht wurde, die fetale Endoskopie zu standardisieren, eine Erkrankung, die monochoriale Zwillinge betrifft. Es wird als Zwillings-zu-Zwilling-Transfusionssyndrom bezeichnet. Sie operieren also nicht an den Föten selbst, sondern an der Plazenta. Zwillinge teilen sich die gleiche Plazenta. Behandlungsmöglichkeiten für fetale Infektionen und Fehlbildungen. Diese Plazenta weist typische Merkmale auf, indem sie einen Teil der Plazenta durch Gefäße teilt, die über die Chorionplatten verlaufen. Sobald Sie also das Muster erkennen, können Sie auch die Gefäße koagulieren, die zwischen den beiden Föten geteilt werden. Und das haben wir 1991 getan. Mit der Mikroendoskopie, die für andere Zwecke entwickelt wurde, zum Beispiel für die Nasen-Hals-Chirurgie, aber auch für die Kinderurologie. Behandlungsmöglichkeiten für fetale Infektionen und Fehlbildungen. Diese Endoskope haben also einen Durchmesser von weniger als zwei Millimetern. Und wir fanden es akzeptabel, dies durch einen Trokar perkutan durch den mütterlichen Bauch in die Gebärmutter und ins Fruchtwasser einzuführen. Der Zustand der Schwangerschaft selbst hilft also der Operation sehr, da er viel Fruchtwasser produziert, was Ihnen eine sehr klare Sicht auf Ihr Operationsfeld ermöglicht. ärztliche Zweitmeinung Unfruchtbarkeit Sterilität. Das passiert unter den anderen Bedingungen, die ich besprechen werde, nicht sehr oft. Aber dieser war besonders günstig. In den letzten fast 30 Jahren hat sich diese endoskopische fetale Chirurgie zum Standard der Behandlung dieser Erkrankung und anderer Erkrankungen im Zusammenhang mit Monochorionität entwickelt. ärztliche Zweitmeinung Unfruchtbarkeit Sterilität. Das bedeutet, dass sich zwei Föten die gleiche Plazenta teilen. Behandlungsmöglichkeiten für fetale Infektionen und Fehlbildungen. Die Plazentaoperation war also der erste Versuch und der erste Erfolg. ärztliche Zweitmeinung Unfruchtbarkeit Sterilität. Das betrifft also auch die selektive Wachstumsbeschränkung bei einem monochorialen Zwilling. Wenn einer dieser beiden Zwillinge, der Kleine, sehr krank ist, ist es, zumindest für den anderen Zwilling, manchmal lebensrettend, die beiden Zwillinge zu trennen. Manchmal ist es auch notwendig oder akzeptabel, die Nabelschnur eines Zwillings zu koagulieren, wenn bei einem Zwilling eine tödliche Fehlbildung vorliegt. Es handelt sich also um einen selektiven Schwangerschaftsabbruch durch Verschließen der Nabelschnur. Behandlungsmöglichkeiten für fetale Infektionen und Fehlbildungen. Dies kann entweder durch Laser- oder Nabelschnurkoagulation mit bipolaren Pinzetten erfolgen, dies erfolgt dann aber unter Ultraschallkontrolle. Behandlungsmöglichkeiten für fetale Infektionen und Fehlbildungen. Dies gilt auch für ein breites Krankheitsspektrum im Zusammenhang mit Monochorionität, bei dem entweder versucht wird, beide Föten zu retten, wie bei der Twin-Twin-Transfusion. Oder Sie möchten sicherstellen, dass der normale Zwilling gesund und munter durchkommt. Und Sie müssen sich dann entweder von einem sehr kranken Fötus trennen oder die Nabelschnur des sehr kranken Fötus koagulieren. Oder um eine Nabelschnur des nicht ganz ungeborenen Fötus zu koagulieren, wie der Herzzwilling. Behandlungsmöglichkeiten für fetale Infektionen und Fehlbildungen. Die TRAP-Sequenz Zwilling, umgekehrte arterielle Perfusionssequenz, bei der es eine Masse an fötalem Gewebe gibt, aber es ist weder ein Embryo noch ein Fötus. ärztliche Zweitmeinung Unfruchtbarkeit Sterilität. Das ist an einer Schnur befestigt und verursacht bei einem ansonsten normalen Fötus daneben Herzüberlastungen. Sie müssen also diese Art von Tumor vom Zwilling trennen. ärztliche Zweitmeinung Unfruchtbarkeit Sterilität. Das ist die ganze Sache mit der Monochorialität. In der anderen Welt macht dieses monochoriale Krankheitsspektrum wahrscheinlich 80% der fetalen oder intrauterinen Eingriffe aus. Dann haben Sie andere Indikationen, die später entwickelt wurden. Eine ist mit der Zwerchfellhernie verwandt, einer angeborenen Zwerchfellhernie, bei der ein Loch im Zwerchfell die Bauchorgane verlässt, die vom Bauch in den Thorax aufsteigen. Und das komprimiert die Lunge, und das Problem ist hier die Lungenentwicklung. Um dem mechanischen Druck der Eingeweide im Brustkorb entgegenzuwirken und der Lunge mehr Platz zum Wachsen zu lassen, können Sie die Luftröhre des Fötus vorübergehend verstopfen. Und dafür ist es die fetale Intubation. Sie verwenden also die gleiche Ausrüstung wie beim Twin-Twin-Transfusionssyndrom. Sie gelangen in die Gebärmutter, das Fruchtwasser, Sie öffnen den Mund, Sie gelangen in die Luftröhre. Du schiebst einen Ballon, den du aufbläst. Sie lassen es drei bis vier Wochen stehen, damit diese Lungen wachsen und von der Sekretion der terminalen Bronchien und der alveolären Wachstumsfaktoren profitieren können. Dann gehst du den gleichen Weg zurück und entfernst den Ballon oder den sogenannten Stopfen. Und dann, wenn dieses Baby zur Welt kommt, haben Sie die Chancen für diese Babys optimiert, zu atmen oder wiederbelebt zu werden. Ich würde also sagen, in den schwersten Fällen, in denen die Überlebensrate etwa 10 % beträgt, wird jetzt angenommen, dass Sie die Überlebensrate um das Zwei- oder Dreifache erhöhen. Es ist also kein definitives Heilmittel, aber es ist eine große Verbesserung. Bei der Twin-Twin-Transfusion haben wir von 90 % Tod auf 90 % Überlebensrate umgestellt, sodass der Nutzen viel klarer ist. Nach der angeborenen Zwerchfellhernie dachten wir, wir könnten das gleiche Gerät bei einer anderen Erkrankung verwenden, nämlich bei fetaler Arrhythmie, Tachyarrhythmie. Bei einer bestimmten Form der Arrhythmie, das heißt Flattern. Flattern ist also eine falsche Verbindung zwischen den Ohrmuscheln und den Herzkammern, wobei die Ohrmuscheln viel schneller schlagen als die Herzkammern. Behandlungsmöglichkeiten für fetale Infektionen und Fehlbildungen. Die Verbindung zwischen Vorhöfen und Ventrikeln geschieht nur bei jedem Vierten oder so ähnlich. Daraus entwickelt sich dann eine Herzinsuffizienz. Und wenn es ein offenes Herzversagen gibt und die pharmakologische Therapie versagt hat, haben wir mehrere Medikamente, mit denen wir versuchen können, dies zu stoppen. Dann verwenden wir die gleichen endoskopischen Instrumente. Anstatt auf die Luftröhre zu zielen, gehen wir in die Speiseröhre. Und mit dem Endoskop führen wir auch eine kleine Sonde durch, eine Stimulationssonde, dieselbe Stimulationssonde, die Kinderärzte unter diesen Bedingungen nach der Geburt verwenden. Und wir gehen hinter das Herz hinter die Ohrmuschel, die falsch schlägt, und wir gehen einfach mit dem Herzen Schritt. ärztliche Zweitmeinung Unfruchtbarkeit Sterilität. Das Herz stoppt also und fängt dann von vorne an. Und normalerweise beginnt es wieder im richtigen Rhythmus (Tempo). Also haben wir das ein paar Mal gemacht. Behandlungsmöglichkeiten für fetale Infektionen und Fehlbildungen. Die Indikationen sind äußerst selten. Es ist ein seltenes Problem. Und dieses Problem wird normalerweise mit Medikamenten gelöst, aber bei den resistenten Formen können wir eine fetale Operation verwenden. Deshalb haben wir einen ziemlichen Werkzeugkasten entwickelt, der auf dem endoskopischen Zugang zum Fötus basiert. Dann hat ein Team in Houston eine fetale Endoskopie verwendet, um Spina bifida in utero zu verschließen. Behandlungsmöglichkeiten für fetale Infektionen und Fehlbildungen. Dies ist ein viel umstrittenerer Hinweis, weil es nicht um Leben und Tod geht. Was die fetale Operation begründete, ist eine tödliche Erkrankung, wenn Sie sie nicht vor der Geburt behandeln, oder schwere irreversible Folgen, wenn Sie sie nicht vor der Geburt behandeln. Alles andere sollte wirklich nach der Geburt überlassen werden, denn der Nachteil und das Risiko einer fetalen Operation liegen offensichtlich darin, dass durch das Eindringen in die Gebärmutter Frühgeburten verursacht werden können. ärztliche Zweitmeinung Unfruchtbarkeit Sterilität. Das Grundprinzip der fetalen Chirurgie bestand also darin, das Absterben von Föten zu verhindern. Wenn wir zu Spina bifida wechseln, verstößt dies gegen dieses Gesetz, da Spina bifida nicht geheilt wird. Und die Folgen von Spina bifida werden immer noch vorhanden sein. Aber eine große klinische Studie zeigte, dass sie eine gewisse Verbesserung ihrer motorischen Fähigkeiten haben könnten. Eine fetale Operation löst nicht die Inkontinenzprobleme bei Spina bifida. So sind mehrere Teams weitergezogen. In Europa ist die Indikation für Spina bifida äußerst selten, obwohl Spina bifida nicht selten ist, da Menschen in Europa normalerweise die Schwangerschaft abbrechen würden. In den USA und anderen Teilen der Welt, wo ein Schwangerschaftsabbruch nicht möglich ist und weniger verlangt wird. Behandlungsmöglichkeiten für fetale Infektionen und Fehlbildungen. Dies ist eine Alternative, die entwickelt wird. Und wir haben auch hier ein paar Fälle, die wir jedes Jahr machen. So machen wir das auch mit dem Endoskop in der Gebärmutter. Aber um die Bewegungen zu erleichtern, weil Sie jetzt wirklich an den Funktionen arbeiten. Wir öffnen also den mütterlichen Bauch, aber nicht die Gebärmutter. Und wir verschließen die Spinalbifida mit einem anderen Port und legen einige Stiche darauf, nachdem wir die Läsion seziert haben. Behandlungsmöglichkeiten für fetale Infektionen und Fehlbildungen. Diese Myelomeningozele liegt also nur an der Grenze dessen, wofür eine fetale Operation indiziert ist. Für die fetale Endoskopie wird es in Zukunft wohl noch einige wenige Indikationen geben. Aber einer der großen Fehler oder Hindernisse ist ein Zustand, der als sakrokokzygeales Teratom bezeichnet wird, ein massiver Tumor des Kreuzbeins und des Steißbeins. Wie der Name des Sacrococcygeal-Teratoms sagt, ist es sehr vaskulär. Es schreitet sehr schnell in Richtung Herzversagen fort. Aber eine so große Gewebemasse und so viele Gefäße, dass bisher jeder einzelne Versuch per Endoskopie oder Ultraschall gescheitert ist. Behandlungsmöglichkeiten für fetale Infektionen und Fehlbildungen. Dies könnte also eine der letzten Indikationen für eine intrauterine offene Operation sein, bei der Sie die Gebärmutter öffnen. Nun, wenn Sie das tun, betreten Sie wieder ein anderes Gebiet, nämlich die Morbidität, die Sie bei der Frau einsetzen. Und das wollen wir zumindest in unserer Praxis nicht überschreiten. ärztliche Zweitmeinung Unfruchtbarkeit Sterilität. Das ist die Grenze, die wir nicht überschreiten wollen. Wir möchten diese Frauen während dieser Schwangerschaft oder für die nächste Schwangerschaft keinem signifikanten Risiko aussetzen. Es gibt Berichte über diese offene fetale Operation. Behandlungsmöglichkeiten für fetale Infektionen und Fehlbildungen. Die Folgen der Gebärmutter, das Risiko einer Gebärmutterruptur, das Risiko einer Plazenta accreta, der Plazenta, die in der Narbe eingeklemmt wird. Wir wollen diese Grenze also nicht überschreiten. Wir sind bereit, jede andere Indikation dafür zu entwickeln, aber wir möchten die Gebärmutter nicht öffnen. Französinnen sind davon auch nicht so begeistert. Meist. Wahrscheinlich ist es kulturell. Und wahrscheinlich ist es auch legal, wo in Frankreich der Schwangerschaftsabbruch bis zum Ende erlaubt ist, wenn die fetale Erkrankung schwerwiegend ist.