Vergleich von Therapien bei Multipler Sklerose: Welche Behandlungen wirken über 5 Jahre am besten?

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Warum diese Forschung wichtig ist
• Wie die Forschung durchgeführt wurde
• Detaillierte Ergebnisse des Therapievergleichs
• Was das für Patienten bedeutet
• Was die Studie nicht beweisen konnte
• Praktische Ratschläge für Patienten
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• Natalizumab reduzierte das Rezidivrisiko um 56 % und das Risiko einer Verschlechterung der Behinderung um 57 % im Vergleich zu Glatirameracetat.
• Fingolimod reduzierte das Rezidivrisiko um 40 %, verringerte die Verschlechterung der Behinderung jedoch nicht signifikant.
• Dimethylfumarat reduzierte das Rezidivrisiko um 22 %, hatte jedoch keinen signifikanten Einfluss auf die Behinderungs outcomes.
• Teriflunomid reduzierte das Risiko einer Verschlechterung der Behinderung um 44 %, verringerte jedoch nicht signifikant die Rezidive.
• Keine Behandlung war mit einem um 35 % erhöhten Rezidivrisiko im Vergleich zu Glatirameracetat verbunden.

Warum diese Forschung wichtig ist

Multiple Sklerose (MS) ist eine chronische neurologische Erkrankung, bei der das Immunsystem die schützende Hülle der Nervenfasern angreift. krankheitsmodifizierende Therapien (DMTs) sind Medikamente, die Rezidive (Schübe von Symptomen) reduzieren, das Fortschreiten der Behinderung verlangsamen und den Übergang zu fortgeschritteneren Stadien der MS verzögern können. Da viele Behandlungsoptionen verfügbar sind, benötigen Patienten und Neurologen klare Beweise dafür, welche Therapien langfristig am besten wirken.

Randomisierte klinische Studien vergleichen typischerweise eine Behandlung gegen ein Placebo, aber sie vergleichen selten mehrere Behandlungen direkt miteinander. Dies schafft eine erhebliche Lücke in unserem Wissen darüber, welche Therapien für verschiedene Patienten am effektivsten sind. Diese internationale Studie zielte darauf ab, diese Lücke zu schließen, indem sie Echtwelt-Daten von Tausenden von Patienten analysierte, die bis zu fünf Jahre lang beobachtet wurden.

Das Forschungsteam verwendete fortschrittliche statistische Methoden, um zu simulieren, was ein randomisierter Vergleichsstudie mit mehreren Behandlungsarmen zeigen würde, falls eine solche Studie praktisch durchführbar wäre. Sie verglichen sechs häufig verwendete Therapien: Natalizumab (Tysabri), Fingolimod (Gilenya), Dimethylfumarat (Tecfidera), Teriflunomid (Aubagio), Interferon beta (verschiedene Marken) und Glatirameracetat (Copaxone) sowie keine Behandlung.

Durchführung der Forschung

Die Forscher analysierten Daten von 23.236 Patientinnen und Patienten mit schubförmig-remittierender Multiple Sklerose oder klinisch isoliertem Syndrom (eine frühe Form der MS) aus 74 medizinischen Zentren in 35 Ländern. Die Daten stammten aus dem MSBase-Register, einer internationalen Datenbank, die Patientinnen und Patienten mit Multipler Sklerose über die Zeit hinweg verfolgt. Die Patientinnen und Patienten wurden von ihrem ersten Klinikaufenthalt an mit aufgezeichneter Behinderungsdaten beobachtet, mit einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 2,8 Jahren.

Die Studie verwendete ausgefeilte statistische Techniken namens marginale Strukturmodelle, um Behandlungen zu vergleichen und dabei Unterschiede zwischen den Patientengruppen zu berücksichtigen. Dieser Ansatz half, die Vergleichsgruppen in wichtigen Faktoren wie diesen auszugleichen:

• Alter, Geschlecht und Schwangerschaftsstatus
• Krankheitsdauer und Behinderungsgrad
• Bisherige Behandlungsgeschichte
• Aktuelle Schubaktivität
• MRT-Befunde (wenn verfügbar)

Die Patientinnen und Patienten wurden von ihrem ersten aufgezeichneten Behandlungsereignis an analysiert und bis zum Wechsel der Behandlung, Absetzen oder Ende des Studienzeitraums beobachtet. Die Forscher untersuchten drei Hauptergebnisse: Schubhäufigkeit, bestätigte Verschlechterung der Behinderung (die mindestens 12 Monate anhielt) und bestätigte Verbesserung der Behinderung (ebenfalls mindestens 12 Monate anhaltend).

Die statistischen Methoden erstellten gewichtete Vergleiche, die im Wesentlichen fragten: „Was würde geschehen, wenn dieselbe Gruppe von Patientinnen und Patienten unterschiedliche Behandlungen erhalten würde?“ Dies ermöglichte fairere Vergleiche zwischen Behandlungen, die in der Praxis typischerweise an verschiedene Arten von Patientinnen und Patienten verschrieben werden.

Detaillierte Ergebnisse des Behandlungsvergleichs

Die Studie erzeugte zwei Arten von Vergleichen: durchschnittliche Behandlungseffekte (ATE), die zeigen, wie Behandlungen bei allen Patientinnen und Patienten abschneiden würden, und durchschnittliche Behandlungseffekte bei den Behandelten (ATT), die zeigen, wie Behandlungen in den spezifischen Patientengruppen im Vergleich stehen, die sie typischerweise erhalten.

Reduktion von Schüben

Im Vergleich zu Glatirameracetat (als Referenzbehandlung verwendet) zeigten mehrere Therapien eine überlegene Wirksamkeit bei der Reduktion von Schüben:

• Natalizumab: 56%ige Reduktion des Schubrisikos (HR=0,44, 95%-KI=0,40 bis 0,50)
• Fingolimod: 40%ige Reduktion des Schubrisikos (HR=0,60, 95%-KI=0,54 bis 0,66)
• Dimethylfumarat: 22%ige Reduktion des Schubrisikos (HR=0,78, 95%-KI=0,66 bis 0,92)
• Teriflunomid: 11%ige Reduktion, die nicht statistisch signifikant war (HR=0,89, 95%-KI=0,75 bis 1,06)
• Interferon beta: 5%ige Reduktion, die grenzwertig signifikant war (HR=0,95, 95%-KI=0,89 bis 1,00)
• Keine Behandlung: 35 % erhöhtes Rezidivrisiko (HR=1,35, 95 %-KI=1,27 bis 1,44)

Verschlechterung der Behinderung

Zur Verhinderung einer bestätigten Verschlechterung der Behinderung (die mindestens 12 Monate anhält):

• Natalizumab: 57 % Verringerung des Risikos einer Verschlechterung der Behinderung (HR=0,43, 95 %-KI=0,32 bis 0,56)
• Fingolimod: 15 % Verringerung, die nicht statistisch signifikant war (HR=0,85, 95 %-KI=0,67 bis 1,06)
• Dimethylfumarat: 14 % Verringerung, die nicht statistisch signifikant war (HR=0,86, 95 %-KI=0,51 bis 1,47)
• Teriflunomid: 44 % Verringerung (HR=0,56, 95 %-KI=0,31 bis 0,99)
• Interferon beta: 8 % erhöhtes Risiko, das nicht signifikant war (HR=1,08, 95 %-KI=0,96 bis 1,23)
• Keine Behandlung: 4 % erhöhtes Risiko, das nicht signifikant war (HR=1,04, 95 %-KI=0,89 bis 1,21)

Verbesserung der Behinderung

Zur Förderung einer bestätigten Verbesserung der Behinderung (die mindestens 12 Monate anhält):

• Natalizumab: 32 % erhöhte Chance auf eine Verbesserung (HR=1,32, 95 %-KI=1,08 bis 1,60)
• Fingolimod: 18 % erhöhte Chance, die nicht signifikant war (HR=1,18, 95 %-KI=0,96 bis 1,46)
• Dimethylfumarat: 15 % erhöhte Chance, die nicht signifikant war (HR=1,15, 95 %-KI=0,82 bis 1,60)
• Teriflunomid: 30 % verringerte Chance, die nicht signifikant war (HR=0,70, 95 %-KI=0,44 bis 1,11)
• Interferon beta: 3 % erhöhte Chance, die nicht signifikant war (HR=1,03, 95 %-KI=0,91 bis 1,18)
• Keine Behandlung: 9 % verringerte Chance, die nicht signifikant war (HR=0,91, 95 %-KI=0,78 bis 1,05)

Die paarweisen Vergleiche (ATT-Modelle) bestätigten, dass Natalizumab und Fingolimod bei der Reduzierung von Rezidiven sowie bei den Ergebnissen zur Behinderung konsistent überlegene Effekte im Vergleich zu anderen Therapien zeigten. Diese Ergebnisse blieben auch nach Berücksichtigung der MRT-Befunde und bei Verwendung verschiedener Referenztherapien zum Vergleich konsistent.

Was bedeutet das für Patientinnen und Patienten?

Diese Studie liefert starke Belege dafür, dass nicht alle MS-Therapien gleich wirksam sind. Die Therapien mit höherer Wirksamkeit, insbesondere Natalizumab und Fingolimod, zeigten im Vergleich zu Therapien mit moderater Wirksamkeit signifikant bessere Ergebnisse bei der Reduzierung von Rezidiven und der Verhinderung des Fortschreitens der Behinderung.

Für Patienten mit aktiver schubförmig-remittierender Multiple Sklerose deuten diese Befunde darauf hin, dass der Beginn oder der Wechsel zu Therapien mit höherer Wirksamkeit einen besseren langfristigen Schutz vor Krankheitsaktivität bieten kann. Die Reduktion des Schubrisikos um 56 % durch Natalizumab und um 40 % durch Fingolimod stellt erhebliche klinische Vorteile dar, die sich in weniger Krankenhausaufenthalten, weniger Arbeitsausfalltagen und einer besseren Lebensqualität niederschlagen könnten.

Die Ergebnisse bezüglich der Behinderung sind besonders wichtig, da sie das langfristige Fortschreiten der Erkrankung widerspiegeln, das die tägliche Funktionsfähigkeit erheblich beeinträchtigt. Die Reduktion des Risikos einer Verschlechterung der Behinderung um 57 % durch Natalizumab und die um 32 % erhöhte Chance auf eine Verbesserung der Behinderung deuten darauf hin, dass es nicht nur das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen, sondern möglicherweise auch zu einer gewissen Erholung der Funktionen führen kann.

Diese Ergebnisse unterstützen das Konzept der "Behandlungseskalation" – also den Beginn mit Therapien höherer Wirksamkeit für Patienten mit aktiverer Erkrankung, anstatt einem schrittweisen Ansatz zu folgen, der mit Therapien mittlerer Wirksamkeit beginnt. Dieser Ansatz kann dazu beitragen, die kumulative irreversible Behinderung im Laufe der Zeit zu verhindern.

Was die Studie nicht beweisen konnte

Obwohl diese Studie wertvolle Evidenz aus der Praxis liefert, hat sie mehrere Einschränkungen, die Patienten verstehen sollten:

• Keine randomisierte Studie: Trotz fortschrittlicher statistischer Methoden handelt es sich weiterhin um eine Beobachtungsstudie, was bedeutet, dass die Behandlungsentscheidungen von Ärzten und Patienten getroffen wurden und nicht durch zufällige Zuteilung erfolgt sind.
• Verzerrung durch die Therapiewahl: Therapien mit höherer Wirksamkeit werden häufig bei Patienten mit aktiverer Erkrankung verschrieben, was dazu führen kann, dass ihre Ergebnisse weniger günstig erscheinen, als sie tatsächlich sind.
• Fehlende MRT-Daten: Viele Patienten verfügten nicht über vollständige MRT-Informationen, obwohl Sensitivitätsanalysen mit einbezogenen MRT-Daten ähnliche Ergebnisse zeigten.
• Nebenwirkungen und Sicherheit: Die Studie konzentrierte sich auf die Wirksamkeit, verglich jedoch nicht die Nebenwirkungen, Risiken oder Sicherheitsprofile der verschiedenen Behandlungen.
• Neuere Therapien: Einige neuere MS-Therapien wurden nicht einbezogen, da sie während des Studienzeitraums (2006–2019) noch nicht weit verbreitet waren.

Die Forscher wiesen darauf hin, dass bestimmte Faktoren zwischen den Behandlungsgruppen schwer vollständig auszugleichen waren, insbesondere die Behinderungsstufen bei Natalizumab-Patienten und die kürzlich aufgetretene Schubaktivität bei Fingolimod-Patienten. Sie statistisch angepasst für diese verbleibenden Unterschiede, doch bleibt eine gewisse Unsicherheit bestehen.

Umsetzbare Empfehlungen für Patienten

Aufgrund dieser Befunde sollten MS-Patienten bei der Besprechung von Behandlungsoptionen mit ihrem Neurologen Folgendes berücksichtigen:

1. Die Wirksamkeitsebenen der Behandlung besprechen: Fragen Sie Ihren Arzt nach der relativen Wirksamkeit der verschiedenen Therapieoptionen, nicht nur nach deren Nebenwirkungsprofilen.
2. Ihre Krankheitsaktivität berücksichtigen
3. Denken Sie langfristig: Langfristige Auswirkungen auf die Behinderung über Jahre hinweg sind wichtiger als die alleinige Reduzierung von kurzfristigen Rückfällen
4. Das Ansprechen auf die Behandlung regelmäßig überprüfen
5. Vorteile und Risiken abwägen: Obwohl die Wirksamkeit wichtig ist, sollten Sie auch die Anforderungen an die Sicherheitsüberwachung, die Verabreichungsmethode und mögliche Nebenwirkungen berücksichtigen.
6. An Registern teilnehmen

Denken Sie daran, dass Behandlungsentscheidungen auf Ihren spezifischen Krankheitsmerkmalen, Lebensstil, Präferenzen und Ihrer Risikotoleranz basieren sollten. Diese Studie liefert wertvolle Evidenz zur vergleichenden Wirksamkeit, doch können individuelle Reaktionen auf Behandlungen variieren.

Häufig gestellte Fragen

Welche MS-Behandlung ist am wirksamsten zur Vorbeugung von Schüben?

Laut der Studie war natalizumab (Tysabri) am wirksamsten bei der Reduzierung von Schüben, mit einer 56-prozentigen Verringerung des Schubrisikos im Vergleich zu Glatirameracetat. Fingolimod (Gilenya) zeigte ebenfalls eine starke Wirksamkeit mit einer 40-prozentigen Verringerung. Diese Ergebnisse stammen aus Real-World-Daten von über 23.000 Patienten, die bis zu fünf Jahre lang beobachtet wurden.

Warso verschlechtert sich die MS-Behinderung trotz der Behandlung?

Die Studie ergab, dass nicht alle Behandlungen die Verschlechterung der Behinderung gleichermaßen verhindern. Natalizumab verringerte das Risiko einer bestätigten Verschlechterung der Behinderung um 57 %, während Fingolimod und Dimethylfumarat keine statistisch signifikanten Verringerungen zeigten. Dies deutet darauf hin, dass einige Therapien möglicherweise weniger wirksam bei der Verhinderung des langfristigen Fortschreitens sind, was die Bedeutung einer frühen Wahl einer hochwirksamen Behandlung unterstreicht.

Können MS-Behandlungen dazu beitragen, eine bestehende Behinderung zu verbessern?

Ja, die Studie ergab, dass Natalizumab die Chance auf eine bestätigte Verbesserung der Behinderung um 32 % im Vergleich zu Glatirameracetat erhöhte. Andere Therapien wie Fingolimod und Dimethylfumarat zeigten nicht-signifikante Steigerungen. Dies deutet darauf hin, dass einige Behandlungen nicht nur das Fortschreiten verlangsamen, sondern auch eine gewisse Erholung der Funktion ermöglichen können.

Was bedeutet eine 56-prozentige Verringerung des Schubrisikos für jemanden, der Natalizumab einnimmt?

Eine 56-prozentige Verringerung des Schubrisikos bedeutet, dass Patienten, die Natalizumab einnehmen, im Vergleich zu Patienten, die Glatirameracetat einnehmen, während des Studienzeitraums eine um 56 % niedrigere Chance hatten, einen Schub zu erleben. Dies war die größte Verringerung unter den verglichenen Behandlungen und zeigt, dass Natalizumab in dieser Real-World-Analyse hochwirksam bei der Vorbeugung von Schüben war.

Kann jede MS-Behandlung eine bestehende Behinderung verbessern?

Ja, Natalizumab war mit einer um 32 % erhöhten Chance auf eine bestätigte Verbesserung der Behinderung verbunden, die mindestens 12 Monate anhielt. Andere Behandlungen wie Fingolimod und Dimethylfumarat zeigten ebenfalls erhöhte Chancen, diese waren jedoch nicht statistisch signifikant. Dies deutet darauf hin, dass einige hochwirksame Therapien einigen Patienten helfen können, ihre Funktion wiederherzustellen.

Gibt es Unterschiede darin, wie gut MS-Behandlungen bei verschiedenen Patienten wirken?

Ja, die Studie ergab, dass hochwirksame Therapien wie Natalizumab und Fingolimod im Allgemeinen bessere Ergebnisse zeigten, aber individuelle Reaktionen variieren können. Die Forscher verwendeten statistische Methoden, um Patientenunterschiede auszugleichen, aber Behandlungsentscheidungen sollten basierend auf der Krankheitsaktivität, dem Lebensstil und der Risikotoleranz personalisiert werden.

Sollte ich vor der Wahl zwischen Natalizumab, Fingolimod, Dimethylfumarat oder Teriflunomid für meine schubförmig-remittierende Multiple Sklerose eine zweite Meinung einholen?

Eine zweite Meinung kann Ihnen helfen, die in einer großen Real-World-Studie mit über 23.000 Patienten gezeigten Abwägungen zu prüfen. Natalizumab verringerte das Schubrisiko um 56 % und die Verschlechterung der Behinderung um 57 % im Vergleich zu Glatirameracetat, während Fingolimod Schübe um 40 % reduzierte, aber die Behinderung nicht signifikant verlangsamt. Dimethylfumarat und Teriflunomid hatten kleinere oder gemischte Effekte. Da individuelle Reaktionen variieren, kann eine unabhängige Expertenbewertung Ihrer Krankheitsaktivität und Behandlungsoptionen klären, welche Therapie mit Ihren langfristigen Zielen übereinstimmt. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Original Article Title: Effectiveness of multiple disease-modifying therapies in relapsing-remitting multiple sclerosis: causal inference to emulate a multiarm randomised trial

Authors: Ibrahima Diouf, Charles B Malpas, Sifat Sharmin, Izanne Roos, Dana Horakova, Eva Kubala Havrdova, Francesco Patti, Vahid Shaygannejad, Serkan Ozakbas, Sara Eichau, Marco Onofrj, Alessandra Lugaresi, Raed Alroughani, Alexandre Prat, Pierre Duquette, Murat Terzi, Cavit Boz, Francois Grand'Maison, Patrizia Sola, Diana Ferraro, Pierre Grammond, Bassem Yamout, Ayse Altintas, Oliver Gerlach, Jeannette Lechner-Scott, Roberto Bergamaschi, Rana Karabudak, Gerardo Iuliano, Christopher McGuigan, Elisabetta Cartechini, Stella Hughes, Maria Jose Sa, Claudio Solaro, Ludwig Kappos, Suzanne Hodgkinson, Mark Slee, Franco Granella, Koen de Gans, Pamela A McCombe, Radek Ampapa, Anneke van der Walt, Helmut Butzkueven, José Luis Sánchez-Menoyo, Steve Vucic, Guy Laureys, Youssef Sidhom, Riadh Gouider, Tamara Castillo-Trivino, Orla Gray, Eduardo Aguera-Morales, Abdullah Al-Asmi, Cameron Shaw, Talal M Al-Harbi, Tunde Csepany, Angel P Sempere, Irene Treviño Frenk, Elizabeth A Stuart, Tomas Kalincik

Publication: Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 2023;94:1004-1011

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research analyzing data from 23,236 patients across 35 countries followed for up to 5 years.