Athérosclérose : causes, facteurs de risque et prévention

Table des matières

• Points clés
• Contexte/Introduction
• Épidémiologie
• Début de l'athérosclérose
• Progression de la plaque
• Diagnostic et évaluation des risques
• Prise en charge et prévention
• Implications cliniques
• Limitations
• Recommandations pour les patients
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• L'athérosclérose implique une accumulation de plaques graisseuses dans les artères, conduisant à des infarctus du myocarde et des accidents vasculaires cérébraux.
• Un cholestérol LDL supérieur à 20-30 mg/dL permet la formation de plaques ; l'inflammation et les dommages endothéliaux y contribuent.
• Les statines réduisent le LDL de 30 à 60 % et diminuent le risque d'infarctus du myocarde ; les inhibiteurs de PCSK9 réduisent le LDL de 60 %.
• L'accès mondial aux traitements est inégal, avec 75 % des décès liés aux maladies cardiovasculaires dans les pays à revenu faible ou intermédiaire.
• Les changements de mode de vie, comme arrêter de fumer et réduire la consommation de sel, peuvent diminuer le risque.

Contexte/Introduction

L'athérosclérose se développe lorsque des matières grasses s'accumulent dans la couche interne des artères (l'intima). Le terme signifie « bouillie » en grec, décrivant le noyau graisseux de la plaque. Ces plaques peuvent :

• Bloquer le flux sanguin, privant les tissus d'oxygène
• Se rompre soudainement, provoquant des caillots sanguins mettant la vie en danger

Cette condition est à l'origine de la plupart des crises cardiaques (infarctus du myocarde), de nombreux accidents vasculaires cérébraux et de l'artériopathie périphérique, qui peut conduire à des amputations des membres. Les chercheurs soulignent que si les traitements ont amélioré les résultats, l'accès mondial reste inégal. Comprendre l'athérosclérose est crucial car une intervention précoce sauve des vies – la plupart des patients survivent désormais aux événements aigus grâce à des soins appropriés.

Épidémiologie

La maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (MCA) est la première cause de décès dans le monde :

• Plus de 17 millions de décès en 2015 (31 % des décès mondiaux)
• 7,4 millions dus à la coronaropathie

6,7 millions

• dus aux accidents vasculaires cérébraux chaque année

Aux États-Unis :

• 37,4 % des hommes et 35,9 % des femmes de plus de 20 ans souffrent d'une MCA
• Prévalence plus élevée chez les personnes noires (46,0 % des hommes, 47,7 % des femmes) par rapport aux personnes blanches (37,7 % des hommes, 35,1 % des femmes)

Malgré les avancées thérapeutiques :

• 75 % des décès dus à la MCA surviennent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire
• Des lacunes dans l'accès aux traitements existent à l'échelle mondiale, avec seulement 33,2 % des patients américains ayant atteint une réduction optimale du LDL entre 2005 et 2008

Les principaux facteurs de risque incluent le tabagisme, une mauvaise alimentation, la sédentarité et l'obésité – l'épidémie d'obésité menaçant les progrès accomplis.

Comment commence l'athérosclérose

L'athérosclérose nécessite des particules de cholestérol LDL transportant le cholestérol dans le sang. Faits clés :

• Des niveaux supérieurs à 20-30 mg/dL (0,5-0,8 mmol/L) permettent la formation de plaques
• Les preuves génétiques confirment le rôle causal du LDL – les personnes atteintes d'hypercholestérolémie familiale développent des maladies cardiovasculaires précoces

Comment le LDL cause des dommages :

1. Les particules de LDL pénètrent dans les parois artérielles à travers un endothélium endommagé (revêtement des vaisseaux sanguins)
2. Elles s'oxydent (changement chimique) dans la paroi artérielle
3. Le LDL oxydé déclenche une inflammation et des réponses immunitaires

Autres contributeurs clés :

• Inflammation : Les cellules immunitaires répondent au LDL oxydé, libérant des substances chimiques qui aggravent la croissance de la plaque
• Dysfonction endothéliale : Des facteurs de risque tels que l'hypertension artérielle endommagent le revêtement des vaisseaux sanguins, permettant l'entrée du LDL
• Écoulement sanguin perturbé : Les plaques se forment là où le flux sanguin est turbulent (par exemple, aux bifurcations artérielles)

D'autres facteurs de risque incluent l'hypertension artérielle, le diabète et le tabagisme – tous liés à l'inflammation. Des biomarqueurs tels que hsCRP (protéine C-réactive à haute sensibilité) indiquent les niveaux d'inflammation et prédisent le risque de maladie cardiovasculaire.

Progression de la plaque

Une fois initiées, les plaques croissent par :

• Formation de cellules spumeuses : Les cellules immunitaires (macrophages) engloutissent le LDL, devenant des « cellules spumeuses » remplies de graisse
• Migration des muscles lisses : Les cellules musculaires des parois artérielles migrent vers les plaques, produisant du collagène
• Accumulation de la matrice extracellulaire : Le collagène et d'autres protéines forment une chape fibreuse au-dessus du noyau graisseux

Les plaques avancées contiennent :

1. Noyau lipidique (dépôts de cholestérol)
2. Chape fibreuse (couche de collagène)
3. Dépôts de calcium

Les plaques deviennent dangereuses lorsque :

• La chape fibreuse s'amincit et se rompt (Fig. 3)
• Des caillots sanguins se forment sur les plaques rompues, obstruant les artères
• Les plaques grossissent au point de restreindre le flux sanguin

Les lymphocytes T (cellules immunitaires) régulent ce processus – certains types favorisent la croissance des plaques tandis que d'autres protègent contre celle-ci.

Diagnostic et évaluation du risque

Les médecins utilisent plusieurs outils pour évaluer le risque et la sévérité de l'athérosclérose :

L'évaluation des risques prend en compte à la fois les facteurs traditionnels (cholestérol, tension artérielle) et les marqueurs émergents tels que les niveaux d'inflammation.

Prise en charge et prévention

Les thérapies éprouvées comprennent :

• Statines : Réduisent le LDL de 30 à 60 %, diminuant le risque de crise cardiaque
• Inhibiteurs de PCSK9 : Nouveaux médicaments qui réduisent le LDL de 60 % dans les cas résistants
• Contrôle de la tension artérielle : Réduit la contrainte sur les artères

Entre 1999 et 2008, les taux de traitement du LDL élevé aux États-Unis sont passés de 28,4 % à 48,1 %, avec davantage de patients atteignant les niveaux cibles. Les initiatives mondiales telles que Global Hearts de l'OMS visent à améliorer la prévention par :

1. Contrôle du tabac
2. Réduction du sel dans les aliments
3. Renforcement des soins primaires

Malgré les progrès, l'accès aux médicaments reste inégal dans le monde entier.

Implications cliniques

Pour les patients, l'athérosclérose peut provoquer :

• Infarctus du myocarde lorsque les artères coronaires sont obstruées
• Accidents vasculaires cérébraux dus à l'obstruction des artères cérébrales
• Artériopathie périphérique provoquant des douleurs aux jambes ou une gangrène

Les avancées critiques signifient :

• La plupart des patients survivent aux événements aigus grâce à un traitement rapide
• Une intervention précoce réduit les complications de 40 %
• L'insuffisance cardiaque reste une préoccupation après des événements majeurs

Cependant, 18 % des années de vie ajustées sur l'invalidité sont perdues en raison des maladies cardiovasculaires dans les pays riches, avec un fardeau plus élevé dans les pays en développement.

Limites

Les questions importantes sans réponse incluent :

• Rôle du LDL oxydé : Fort chez les animaux mais non prouvé chez l'homme
• Traitements antioxydants : Échec dans les essais cliniques (par exemple, étude sur le succinobucol)
• Cholestérol HDL : Des niveaux élevés sont corrélés à un risque plus faible, mais l'augmenter n'améliore pas les résultats

Lacunes de la recherche :

1. Comment exactement les facteurs de risque déclenchent la formation de plaques
2. Pourquoi les plaques se rompent de manière imprévisible
3. Comment réduire le risque résiduel malgré les traitements actuels

Les défis mondiaux incluent l'accès inégal aux traitements et la hausse des taux d'obésité.

Recommandations pour les patients

Étapes d'action pour réduire le risque :

1. Connaissez vos chiffres :
   • LDL cible : Inférieur à 70 mg/dL en cas de risque élevé
   • Tension artérielle : Inférieure à 120/80 mmHg
2. Adhésion au traitement médicamenteux :
   • Prenez vos statines prescrites de manière régulière
   • Renseignez-vous sur les inhibiteurs de PCSK9 si le LDL reste élevé
3. Changements de mode de vie :
   • Arrêtez de fumer (double le risque de maladie cardiovasculaire)
   • Réduisez le sel alimentaire à <5 g/jour
   • Faites au moins 150 minutes d'exercice par semaine
4. Suivi :
   • Réalisez des tests réguliers de hsCRP si vous êtes à haut risque
   • Discutez du score calcique avec votre médecin

En cas de diagnostic :

• Participez à toutes les séances de réadaptation cardiaque
• Signalez immédiatement toute nouvelle douleur thoracique ou gêne aux jambes
• Rejoignez des groupes de soutien pour l'observance du traitement médicamenteux

Questions fréquemment posées

Qu'est-ce que l'athérosclérose et comment provoque-t-elle des infarctus du myocarde ?

L'athérosclérose est une affection caractérisée par l'accumulation de dépôts graisseux, appelés plaques, dans la couche interne des artères. Ces plaques peuvent bloquer le flux sanguin ou se rompre soudainement, provoquant des caillots sanguins qui entraînent des infarctus du myocarde ou des accidents vasculaires cérébraux. L'article explique que les plaques se forment lorsque le cholestérol LDL pénètre dans les parois artérielles, s'oxyde et déclenche une inflammation.

Quels sont les principaux facteurs de risque d'athérosclérose ?

Les principaux facteurs de risque comprennent un cholestérol LDL élevé, une hypertension artérielle, le tabagisme, le diabète, une alimentation déséquilibrée, la sédentarité et l'obésité. L'article note que l'inflammation, mesurée par la hsCRP, prédit également le risque. Des affections génétiques comme l'hypercholestérolémie familiale provoquent une maladie précoce. Ces facteurs endommagent l'endothélium et favorisent la formation de plaques.

Comment l'athérosclérose est-elle diagnostiquée et traitée ?

Les médecins utilisent des analyses sanguines pour le LDL et la hsCRP, des épreuves d'effort, la tomodensitométrie (scanner) pour détecter les dépôts de calcium et l'artériographie coronaire sélective. Les traitements éprouvés incluent les statines pour réduire le LDL de 30 à 60 % et les inhibiteurs de PCSK9 pour les cas résistants. Le contrôle de la tension artérielle et les changements de mode de vie, tels que l'arrêt du tabac et l'exercice physique, sont également recommandés.

Pourquoi l'athérosclérose revient-elle après le traitement ?

L'article explique que, malgré les traitements, les plaques peuvent toujours progresser ou se rompre de manière imprévisible. Le risque résiduel persiste en raison de facteurs tels que l'inflammation qui n'est pas entièrement prise en charge par les médicaments abaissant le LDL. Les lacunes de la recherche incluent les raisons pour lesquelles les plaques se rompent et comment réduire ce risque. L'observance du traitement médicamenteux et les changements de mode de vie sont essentiels pour gérer le risque persistant.

Que signifie un taux de cholestérol LDL supérieur à 20-30 mg/dL pour mon risque d'athérosclérose ?

Des taux de cholestérol LDL supérieurs à 20-30 mg/dL (0,5-0,8 mmol/L) permettent la formation de plaques dans les artères. Cela est basé sur des preuves génétiques montrant que les personnes atteintes d'hypercholestérolémie familiale, qui ont un taux de LDL très élevé, développent une maladie cardiovasculaire précoce. Maintenir le LDL aussi bas que possible réduit le risque d'athérosclérose et de ses complications.

Comment l'hypertension artérielle contribue-t-elle au développement de l'athérosclérose ?

L'hypertension artérielle endommage l'endothélium, la paroi interne des vaisseaux sanguins. Cette atteinte permet aux particules de cholestérol LDL de pénétrer dans la paroi de l'artère, où elles s'oxydent et déclenchent une inflammation. Ce processus est une étape clé dans l'initiation de l'athérosclérose ; il est donc important de contrôler la tension artérielle pour la prévention.

Qu'est-ce qu'un test de score calcique et que détecte-t-il ?

Un test de score calcique est un type de scanner qui détecte les dépôts de calcium dans les artères. Ces dépôts sont le signe de plaques athéroscléreuse avancées. Le test aide les médecins à évaluer la gravité de l'athérosclérose et à prédire le risque cardiovasculaire, guidant ainsi les décisions thérapeutiques.

Quand un patient atteint d'athérosclérose devrait-il chercher un deuxième avis médical ?

Un patient atteint d'athérosclérose devrait envisager un deuxième avis médical si son taux de cholestérol LDL reste élevé malgré un traitement par statine, car les inhibiteurs de PCSK9 peuvent réduire le LDL de 60 % dans les cas résistants. De plus, s'il présente une inflammation élevée (hsCRP) ou un score calcique élevé, un deuxième avis peut aider à clarifier le risque et les options de traitement. Comme les plaques peuvent se rompre de manière imprévisible et que le risque résiduel persiste, un deuxième avis permet de s'assurer que toutes les thérapies éprouvées et les changements de mode de vie sont pris en compte. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis médicaux indépendants d'experts.

Informations sur la source

Original Article: "Atherosclerosis"
Authors: Peter Libby, Julie E. Buring, Lina Badimon, Göran K. Hansson, John Deanfield, Márcio Sommer Bittencourt, Lale Tokgözoğlu, Eldrin F. Lewis
Published in: Nature Reviews Disease Primers (2019)
Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research