Sommaire
- Points clés
- Introduction : comprendre les thérapies à cellules B pour la SEP
- Conception de l’étude et méthodes
- Caractéristiques des patients
- Résultats clés : taux de rechutes et issues liées au handicap
- Persistance du traitement et arrêt du traitement
- Implications cliniques pour les patients
- Limites de l’étude
- Recommandations pour les patients
- Questions fréquemment posées
- Informations sur la source
Points clés
- Les patients sous rituximab ont présenté un taux de rechute annualisé presque deux fois supérieur à celui des patients sous ocrelizumab.
- Les deux traitements ont montré une efficacité similaire dans la prévention de la progression du handicap.
- Les patients étaient plus de trois fois plus susceptibles d’arrêter le rituximab que l’ocrelizumab.
- L’étude a utilisé des données provenant du registre MSBase et des registres danois, incluant 1 613 patients.
- Le rituximab n’a pas démontré sa non-infériorité par rapport à l’ocrelizumab pour la prévention des rechutes.
Introduction : comprendre les thérapies à cellules B pour la SEP
La sclérose en plaques (SP) est une maladie auto-immune dans laquelle le système immunitaire de l'organisme attaque la gaine protectrice des fibres nerveuses. Les thérapies de déplétion des cellules B représentent une avancée majeure dans le traitement de la SP, en ciblant des cellules immunitaires spécifiques qui contribuent au processus de la maladie. L'ocrelizumab (Ocrevus) a été le premier traitement à cellules B spécifiquement approuvé pour la sclérose en plaques récurrente-rémittente (SPRR) après avoir démontré une réduction de 46 % des rechutes et une réduction de 40 % de la progression du handicap par rapport au traitement par interféron lors d'essais cliniques.
Le rituximab (Rituxan), bien qu'approuvé pour d'autres affections comme certains cancers et la polyarthrite rhumatoïde, est souvent utilisé « hors AMM » pour le traitement de la SP. Bien qu'ils partagent un mécanisme d'action similaire (les deux ciblent les protéines CD20 à la surface des cellules B), ces médicaments présentent des différences importantes. L'ocrelizumab est un anticorps « humanisé » conçu pour potentiellement provoquer moins de réactions immunitaires, tandis que le rituximab est un anticorps « chimérique » contenant des composants de souris.
Cette étude a abordé une question cruciale pour les patients et les cliniciens : le rituximab est-il tout aussi efficace que l'ocrelizumab pour contrôler l'activité de la SP ? La réponse a des implications significatives pour les décisions thérapeutiques, la couverture par les assurances et les résultats pour les patients.
Conception et méthodes de l'étude
Les chercheurs ont mené une grande étude observationnelle utilisant des données provenant de deux grands registres de SP : le registre international MSBase et le Registre danois de la sclérose en plaques (DMSR). La période de l'étude s'est étendue de janvier 2015 à mars 2021, incluant les patients ayant reçu un traitement par ocrelizumab ou rituximab pendant cette période.
Pour garantir des comparaisons équitables, les chercheurs ont utilisé des méthodes statistiques sophistiquées pour appairer les patients présentant des caractéristiques similaires :
- Au moins 6 mois de traitement et de suivi
- Évaluations détaillées à la base incluant les scores d'invalidité (échelle élargie du statut d'invalidité ou EDSS)
- Antécédents de rechutes et expérience thérapeutique
- Résultats de l'IRM (imagerie par résonance magnétique) incluant la charge lésionnelle
- Âge, sexe et durée de la maladie
L'objectif principal était de déterminer si le rituximab était « non inférieur » à l'ocrelizumab — c'est-à-dire qu'il n'était pas inacceptablement pire. Les chercheurs ont fixé une marge prédéfinie : si le rituximab montrait un taux de rechutes ne dépassant pas 1,63 fois celui de l'ocrelizumab, il serait considéré comme non inférieur.
Les protocoles de traitement ont suivi les pratiques du monde réel : l'ocrelizumab était généralement administré à des doses de 300 mg à deux semaines d'intervalle, puis à 600 mg tous les six mois. Le rituximab était généralement administré à des doses de 1000 mg à deux semaines d'intervalle, suivies de 500 à 1000 mg tous les six mois, bien que le posologie varie selon le centre de traitement.
Caractéristiques des patients
Parmi une population initiale de 6 027 patients traités par l'un ou l'autre médicament, 1 613 répondaient aux critères d'inclusion stricts pour l'analyse. La population de l'étude présentait les caractéristiques suivantes :
- Âge moyen : 42,0 ans (±10,8 ans d'écart-type)
- Répartition par sexe : 68 % de femmes (1 089 patients), 32 % d'hommes (524 patients)
- Origine : 898 patients du registre MSBase, 715 du registre danois
Après appariement des patients présentant des caractéristiques de base similaires, la comparaison finale a inclus 710 patients traités par l'ocrelizumab appariés avec 186 patients traités par le rituximab. Avant l'appariement, les patients traités par le rituximab avaient tendance à avoir une maladie plus sévère :
- Scores d'invalidité plus élevés (EDSS moyen de 3,5 contre 3,0)
- Plus de rechutes au cours de l'année précédente (0,7 contre 0,5)
- Plus d'examens IRM actifs (41 % contre 32 % présentaient des lésions rehaussées par le gadolinium)
- Plus de traitements antérieurs pour la SEP (médiane de 2,0 contre 2,0, mais avec des distributions différentes)
Le processus d'appariement a permis d'équilibrer ces différences avec succès, créant des groupes comparables pour l'analyse, avec un suivi moyen de 1,4 an (±0,7 an).
Principaux résultats : Taux de rechute et issues liées au handicap
L'étude a révélé des différences significatives dans la prévention des rechutes entre les deux traitements :
Taux annuels de rechute (TAR) : Les patients prenant du rituximab ont subi près de deux fois plus de rechutes : • TAR du rituximab : 0,20 (±0,49) • TAR de l'ocrelizumab : 0,09 (±0,28) • Cette différence était statistiquement significative (p < 0,001)
Comparaison du risque de rechute : Le rapport des taux était de 1,8 (IC à 95 % : 1,4-2,4), ce qui signifie que les patients sous rituximab avaient un taux de rechute 1,8 fois plus élevé que ceux sous ocrelizumab. Puisque la borne supérieure de l'intervalle de confiance (2,4) dépassait la marge de non-infériorité prédéfinie de 1,63, le rituximab n'a pas pu démontrer sa non-infériorité.
Hazard cumulé de rechute : Les patients sous rituximab avaient un risque 2,1 fois plus élevé de subir des rechutes au fil du temps (Hazard Ratio : 2,1 ; IC à 95 % : 1,5-3,0). Cela signifie qu'à tout moment pendant l'étude, les patients sous rituximab étaient plus de deux fois plus susceptibles d'avoir une rechute que ceux sous ocrelizumab.
Issues liées au handicap : De manière intéressante, malgré la différence dans la prévention des rechutes, les deux traitements ont montré une efficacité similaire dans la prévention de l'aggravation du handicap : • Accumulation du handicap : Hazard Ratio 1,51 (IC à 95 % : 0,86-2,64) - non significatif statistiquement • Amélioration du handicap : Hazard Ratio 0,80 (IC à 95 % : 0,49-1,31) - non significatif statistiquement
Cela suggère que, bien que le rituximab ait été moins efficace pour prévenir les rechutes, il a offert une protection similaire contre l'aggravation du handicap à long terme pendant la période de l'étude.
Persistance du traitement et arrêt
L'étude a également examiné la durée pendant laquelle les patients sont restés sous chaque traitement :
Les patients étaient significativement plus susceptibles d'arrêter le rituximab que l'ocrelizumab (Hazard Ratio : 3,11 ; IC à 95 % : 2,36-4,11). Cela signifie que les patients sous rituximab avaient plus de trois fois plus de risques d'arrêter le traitement pendant la période de l'étude.
Les données disponibles sur les raisons de l'arrêt (disponibles pour 66 % des arrêts d'ocrelizumab et 49 % des arrêts de rituximab) ont montré :
- Raisons les plus courantes de l'arrêt du rituximab : décision du patient/du clinicien (33 %) et autres raisons/raisons inconnues (48 %)
- 69% des patients ayant arrêté le rituximab sont passés à l'ocrelizumab
- Très peu d'arrêts dus à l'intolérance : 16 patients sous ocrelizumab, 9 patients sous rituximab
Le taux de changement élevé du rituximab vers l'ocrelizumab reflète probablement l'approbation réglementaire de ce dernier pour la SEP pendant la période de l'étude, le rendant plus accessible et potentiellement privilégié par les cliniciens et les assureurs.
Implications cliniques pour les patients
Ces résultats ont des implications importantes pour les décisions de traitement de la SEP :
Pour les patients envisageant des options de thérapie par lymphocytes B, cette étude suggère que l'ocrelizumab pourrait offrir une meilleure prévention des rechutes que le rituximab. Le taux de rechute presque doublé avec le rituximab représente une différence cliniquement significative qui pourrait avoir un impact sur la qualité de vie et la gestion de la maladie.
Cependant, les résultats similaires en matière de handicap entre les traitements suggèrent que les deux médicaments offrent une protection substantielle contre la progression à long terme. Il s'agit d'une considération importante puisque la prévention de l'accumulation du handicap est, en fin de compte, l'objectif principal du traitement de la SEP.
Le taux d'arrêt plus élevé avec le rituximab peut refléter divers facteurs, notamment des changements dans la couverture d'assurance, la préférence des cliniciens après l'approbation de l'ocrelizumab, ou des décisions des patients basées sur des différences d'efficacité perçues. Les taux d'intolérance faibles et similaires suggèrent que les deux médicaments sont généralement bien tolérés.
Les patients doivent discuter de ces résultats avec leurs neurologues en tenant compte des caractéristiques individuelles de leur maladie, de leurs antécédents de traitement et de leurs préférences personnelles. Le choix entre ces médicaments implique de prendre en compte l'efficacité, la sécurité, le coût, la couverture d'assurance et la logistique d'administration.
Limites de l'étude
Bien que cette étude fournisse des preuves précieuses en vie réelle, plusieurs limites doivent être prises en compte :
Il s'agissait d'une étude observationnelle plutôt que d'un essai contrôlé randomisé, ce qui signifie que les décisions de traitement ont été prises par les cliniciens plutôt que par répartition aléatoire. Bien que les chercheurs aient utilisé des méthodes statistiques sophistiquées pour apparier les patients, des facteurs non mesurés pourraient toujours influencer les résultats.
La période de suivi était en moyenne de 1,4 an, ce qui est relativement court pour évaluer les issues de la sclérose en plaques. Des données à plus long terme pourraient révéler des schémas différents dans la progression de l’invalidité ou les profils d’innocuité.
Le dosage du rituximab variait entre les centres de traitement (500-1000 mg tous les 6 mois), tandis que le dosage de l’ocrelizumab était plus standardisé. Cette variabilité aurait pu influencer les résultats, bien qu’une analyse de sensibilité excluant les patients ayant reçu un dosage non standard ait confirmé les principaux résultats.
L’étude n’a pas pu comparer de manière exhaustive les effets secondaires ou les profils d’innocuité en raison d’un nombre insuffisant de données sur les événements indésirables dans les registres. Les considérations relatives à l’innocuité restent importantes dans les décisions thérapeutiques.
Enfin, le taux élevé de changement du rituximab vers l’ocrelizumab pendant la période de l’étude aurait pu influencer les résultats, en particulier l’analyse de la persistance du traitement.
Recommandations pour les patients
Sur la base de cette recherche, les patients atteints de SEP-RR devraient considérer ce qui suit :
- Discutez des deux options avec votre neurologue : Ayez un échange éclairé sur les avantages et les limites relatifs de l’ocrelizumab par rapport au rituximab pour votre situation spécifique.
- Priorisez la prévention des rechutes : Si la prévention des rechutes est votre principale préoccupation, l’ocrelizumab pourrait offrir une meilleure protection selon cette étude.
- Évaluez la protection contre l’invalidité : Les deux médicaments ont montré une efficacité similaire dans la prévention de la progression de l’invalidité, ce qui constitue finalement l’objectif à long terme de la thérapie dans la sclérose en plaques.
- Prennez en compte les facteurs pratiques : La couverture assurantielle, les frais restant à votre charge, la disponibilité des centres d’infusion et les calendriers de dosage peuvent influencer votre décision.
- Restez informé(e) des recherches en cours : Plusieurs essais cliniques randomisés comparent actuellement ces médicaments directement, ce qui pourrait fournir des réponses plus définitives à l’avenir.
- Surveillez votre réponse au traitement : Quel que soit le traitement choisi, une surveillance attentive de l’activité de la maladie par des évaluations cliniques et des IRM régulières est essentielle.
N'oubliez pas que les décisions thérapeutiques doivent être individualisées en fonction de vos caractéristiques spécifiques de la maladie, de votre antécédent de traitement, de vos facteurs de style de vie et de vos préférences personnelles. Cette étude fournit des preuves importantes mais ne devrait pas être le seul facteur dans vos décisions de traitement.
Questions fréquemment posées
Lequel est meilleur pour prévenir les poussées de SEP : le rituximab ou l'ocrelizumab ?
Selon cette étude, l'ocrelizumab pourrait offrir une meilleure prévention des poussées que le rituximab. Les patients prenant du rituximab ont connu près de deux fois plus de poussées par an que ceux sous ocrelizumab. Le rapport de taux de poussées était de 1,8, ce qui signifie que les patients sous rituximab avaient des taux de poussées 1,8 fois plus élevés.
Pourquoi le rituximab a-t-il un taux d'arrêt plus élevé que l'ocrelizumab ?
L'étude a montré que les patients étaient plus de trois fois plus susceptibles d'arrêter le rituximab que l'ocrelizumab. Les raisons courantes comprenaient la décision du patient ou du clinicien, et 69 % de ceux qui ont arrêté le rituximab sont passés à l'ocrelizumab. Cela peut refléter l'autorisation de mise sur le marché de l'ocrelizumab pour la SEP, le rendant plus accessible.
Le rituximab et l'ocrelizumab diffèrent-ils dans la prévention de la progression du handicap ?
Malgré les différences en matière de prévention des poussées, les deux traitements ont montré une efficacité similaire dans la prévention de la progression du handicap. Les rapports de hazard pour l'accumulation du handicap et son amélioration n'étaient pas statistiquement significatifs. Cela suggère que les deux médicaments offrent une protection substantielle contre le handicap à long terme.
De combien le taux de poussées est-il plus élevé avec le rituximab par rapport à l'ocrelizumab ?
Dans une grande étude observationnelle, les patients prenant du rituximab avaient un taux annuelisé de poussées de 0,20, tandis que ceux sous ocrelizumab avaient un taux de 0,09. Cela signifie que les patients sous rituximab ont connu près de deux fois plus de poussées par an. Le rapport de taux était de 1,8, indiquant une différence statistiquement significative en faveur de l'ocrelizumab.
Le rituximab et l'ocrelizumab ont-ils des effets similaires sur la progression du handicap ?
Oui, l'étude n'a trouvé aucune différence statistiquement significative dans la progression du handicap entre les deux traitements. Le rapport de hazard pour l'accumulation du handicap était de 1,51 et celui pour l'amélioration du handicap de 0,80, tous deux non significatifs. Cela suggère que les deux médicaments offrent une protection similaire contre le handicap à long terme pendant la période de suivi.
Pourquoi les patients arrêtent-ils plus souvent le rituximab que l'ocrelizumab ?
Les patients étaient plus de trois fois plus susceptibles d'arrêter le rituximab que l'ocrelizumab. Les raisons les plus courantes d'arrêt du rituximab étaient la décision du patient ou du clinicien (33 %) et d'autres raisons ou raisons inconnues (48 %). Fait notable, 69 % de ceux qui ont arrêté le rituximab sont passés à l'ocrelizumab, probablement en raison de son autorisation de mise sur le marché pour la SEP et de sa plus grande accessibilité.
Que dois-je discuter avec mon neurologue lorsque je choisis entre le rituximab et l'ocrelizumab ?
Discutez des priorités en matière de prévention des poussées, car l'ocrelizumab pourrait offrir une meilleure protection. Considérez également la protection contre le handicap, qui semble similaire pour les deux. Évaluez les facteurs pratiques tels que la couverture par l'assurance, les coûts, les calendriers d'infusion et la disponibilité. Surveillez votre réponse par des évaluations cliniques régulières et des IRM, et restez informé des essais en cours.
Devrais-je obtenir un deuxième avis avant de choisir entre le rituximab et l'ocrelizumab pour la sclérose en plaques récurrente-rémittente ?
Oui, un deuxième avis peut vous aider à peser les compromis. Dans une grande étude observationnelle, les patients sous rituximab avaient un taux annuelisé de poussées près de deux fois supérieur à celui des patients sous ocrelizumab (0,20 contre 0,09), et le rituximab n'a pas montré de non-infériorité pour la prévention des poussées. Cependant, les deux traitements ont montré des résultats similaires en matière de progression du handicap. Les patients étaient également plus de trois fois plus susceptibles d'arrêter le rituximab, passant souvent à l'ocrelizumab. Un deuxième avis peut clarifier comment ces résultats s'appliquent à votre activité de maladie individuelle, à votre antécédent de traitement et à vos préférences. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.
Informations sur la source
Original Article Title: Rituximab vs Ocrelizumab in Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis
Authors: Izanne Roos, MBChB, PhD; Stella Hughes, MD; Gavin McDonnell, MD, PhD; et al
Publication: JAMA Neurology
Publication Date: June 12, 2023 (online); August 2023 (print)
Volume and Issue: Vol. 80, No. 8
Pages: 789-797
DOI: 10.1001/jamaneurol.2023.1625
Cet article destiné aux patients est basé sur une recherche évaluée par des pairs et publiée dans JAMA Neurology. Il conserve l'ensemble des conclusions clés, des statistiques et des détails méthodologiques de l'étude originale, tout en rendant l'information accessible aux patients et aux aidants.
