Das ACR TI-RADS-System verstehen: Ein Leitfaden für Patienten zur Beurteilung von Schilddrüsenknoten

Inhaltsverzeichnis

• Einführung: Warum die Beurteilung von Schilddrüsenknoten wichtig ist
• Überblick über das ACR TI-RADS-System
• Entstehung des Systems
• Erklärung der Schlüsselmerkmal-Kategorien
• Punktesystem und Risikostufen
• Empfehlungen zu Biopsie und Nachsorge
• Besondere Überlegungen
• Berichterstattung und Messdetails
• Was bedeutet das für Patienten?
• Einschränkungen des Systems
• Quellenangaben

Einführung: Warum die Beurteilung von Schilddrüsenknoten wichtig ist

Schilddrüsenknoten sind ein sehr häufiger Befund bei Ultraschalluntersuchungen des Halses. Studien zeigen, dass bis zu 68 % der Erwachsenen Schilddrüsenknoten aufweisen, die mit hochauflösendem Ultraschall nachweisbar sind. Die überwiegende Mehrheit dieser Knoten ist gutartig (benigne), was für medizinisches Fachpersonal eine große Herausforderung darstellt: Wie lässt sich die kleine Anzahl bösartiger (maligner) oder operationsbedürftiger Knoten identifizieren, ohne zahlreiche Patienten mit gutartigen Knoten unnötigen Eingriffen zu unterziehen?

Derzeit ist die Feinnadelaspirationsbiopsie (FNAB) der praktisch wirksamste Test, um zu bestimmen, ob ein Knoten bösartig ist. Da jedoch die meisten Knoten gutartig sind und selbst viele bösartige Knoten (insbesondere solche unter 1 cm) oft ein indolentes oder nicht aggressives Verhalten zeigen, erfordern nicht alle entdeckten Knoten eine Biopsie oder Operation.

Diese Abwägung gewinnt zunehmend an Bedeutung, da Studien besorgniserregende Trends bei der Schilddrüsenkrebsdiagnose aufdecken. In Südkorea führte die verbreitete Anwendung von Schilddrüsenultraschall bei asymptomatischen Patienten zu einem raschen Anstieg der gemeldeten Inzidenz von papillärem Schilddrüsenkarzinom, doch die Sterblichkeitsrate blieb extrem niedrig. In den Vereinigten Staaten machte zwischen 2003 und 2007 die Überdiagnose von Schilddrüsenkrebs (definiert als die Diagnose von Tumoren, die unbehandelt keine Symptome oder Todesfälle verursacht hätten) 70–80 % der Fälle bei Frauen und 45 % der Fälle bei Männern aus.

Das ACR TI-RADS-System wurde entwickelt, um dieser Herausforderung zu begegnen, indem es eine zuverlässige, nicht-invasive Methode bereitstellt, um zu identifizieren, welche Knoten aufgrund einer angemessenen Wahrscheinlichkeit einer biologisch signifikanten Bösartigkeit eine Biopsie rechtfertigen. So trägt es letztlich dazu bei, unnötige Eingriffe zu reduzieren, während klinisch bedeutsame Krebserkrankungen dennoch erkannt werden.

Überblick über das ACR TI-RADS-System

Das ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS) ist ein standardisierter Ansatz für Radiologen, um Schilddrüsenknoten, die im Ultraschall gefunden werden, zu beurteilen und zu dokumentieren. Das System kategorisiert Ultraschallmerkmale in fünf Hauptkategorien, die helfen, einzuschätzen, wie verdächtig ein Knoten auf Bösartigkeit erscheint.

In diesem System werden Ultraschallmerkmale als gutartig, gering verdächtig, mäßig verdächtig oder hoch verdächtig für Bösartigkeit klassifiziert. Jedes Merkmal erhält Punkte, wobei verdächtigere Merkmale höhere Punkte erhalten. Bei der Beurteilung eines Knotens wählt der Radiologe zutreffende Merkmale aus jeder Kategorie aus und summiert die Punkte, um das gesamte ACR TI-RADS-Niveau des Knotens zu bestimmen, das von TR1 (gutartig) bis TR5 (hoher Verdacht auf Bösartigkeit) reicht.

Das System bietet dann spezifische Empfehlungen für Biopsie oder Ultraschallnachsorge basierend auf sowohl dem TR-Niveau als auch dem maximalen Durchmesser des Knotens. Für höhere Verdachtsstufen (TR3 bis TR5) geben die Leitlinien Größen-Schwellenwerte an, bei oder über denen eine Biopsie empfohlen werden sollte. Das System legt auch niedrigere Größenlimits für die Empfehlung von Nachsorgeultraschall für TR3-, TR4- und TR5-Knoten fest, um unnötige Wiederholungsuntersuchungen für wahrscheinlich gutartige oder klinisch nicht signifikante Knoten zu begrenzen.

Entstehung des Systems

Das ACR TI-RADS wurde von einem Expertenkomitee von Radiologen entwickelt, das 2012 vom American College of Radiology einberufen wurde. Das Komitee hatte drei Hauptziele: Empfehlungen für die Berichterstattung von zufällig entdeckten Schilddrüsenknoten zu geben, einen Satz standardisierter Begriffe für die Ultraschallberichterstattung zu entwickeln und ein TI-RADS basierend auf dieser standardisierten Sprache zu erstellen.

Die Empfehlungen des Komitees repräsentieren Konsensmeinungen, die durch Telefonkonferenzen, E-Mail-Diskussionen und Online-Umfragen entwickelt wurden. Diese Empfehlungen basieren auf gründlicher Literaturrecherche, Analyse von Daten aus dem Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program des National Cancer Institute, Evaluierung bestehender Risikoklassifikationssysteme und Expertenmeinung.

Das Komitee legte mehrere Schlüsselattribute für den Risikoklassifikationsalgorithmus fest. Es wurde bestimmt, dass er auf Ultraschallmerkmalen basieren sollte, die in ihrem zuvor veröffentlichten Lexikon definiert sind, einfach in verschiedenen Ultraschallpraxen anzuwenden ist, alle Schilddrüsenknoten klassifizieren kann und so weit wie möglich evidenzbasiert ist.

Es ist wichtig zu verstehen, dass diese Empfehlungen als Leitfaden für Praktiker dienen, die Ultraschall in die Behandlung erwachsener Patienten mit Schilddrüsenknoten einbeziehen, nicht als absolute Standards. Behandelnde und überweisende Ärzte müssen ihr professionelles Urteil in jedem Fall anwenden, und Entscheidungen über Biopsien sollten auch die Präferenz des überweisenden Arztes sowie die individuellen Risikofaktoren des Patienten, Angstlevel, andere Gesundheitszustände, Lebenserwartung und andere relevante Überlegungen berücksichtigen.

Erklärung der Schlüsselmerkmal-Kategorien

Das ACR TI-RADS bewertet fünf Schlüsselmerkmal-Kategorien von Schilddrüsenknoten, wobei jede Kategorie spezifische Merkmale enthält, die Punkte zum gesamten Verdachts-Score beitragen:

Zusammensetzung

Diese Kategorie beschreibt, woraus der Knoten besteht:

• Zystisch oder fast vollständig zystisch (0 Punkte): Mit Flüssigkeit gefüllt, fast ausnahmslos gutartig
• Schwammartig (0 Punkte): Überwiegend (>50 %) aus kleinen zystischen Räumen bestehend, hoch korreliert mit gutartiger Zytologie
• Gemisch zystisch und solid (1 Punkt): Kombination aus flüssigkeitsgefüllten und soliden Komponenten
• Solid oder fast vollständig solid (2 Punkte): Überwiegend solides Gewebe

Echogenität

Dies bezieht sich darauf, wie der Knoten im Vergleich zu normalem Schilddrüsengewebe erscheint:

• Anechoisch (0 Punkte): Gilt für zystische oder fast vollständig zystische Knoten
• Hyperechoisch oder isoechoisch (1 Punkt): Heller als oder ähnlich wie normales Schilddrüsengewebe
• Hypoechoisch (2 Punkte): Dunkler als normales Schilddrüsengewebe
• Sehr hypoechoisch (3 Punkte): Dunkler als die Halsmuskulatur

Form

Diese Kategorie bewertet die Ausrichtung des Knotens:

• Breiter als hoch (0 Punkte): Der Knoten ist breiter als hoch
• Höher als breit (3 Punkte): Der Knoten ist höher als breit, ein spezifischer Indikator für Bösartigkeit

Rand

Dies beschreibt den Rand oder die Begrenzung des Knotens:

• Glatt (0 Punkte): Wohl-definierter, regelmäßiger Rand
• Unscharf begrenzt (0 Punkte): Unklare Ränder
• Gelappt oder unregelmäßig (2 Punkte): Ausgezackt, spikuliert oder mit scharfen Winkeln
• Extrathyreoidale Ausdehnung (3 Punkte): Ausdehnung über die Schilddrüsengrenze hinaus, offensichtliche Invasion = Bösartigkeit

Echogene Herde

Dies sind helle Punkte innerhalb des Knotens, die verschiedene Merkmale repräsentieren können:

• Keine oder große Kometenschweifartefakte (0 Punkte): V-förmige Echos >1 mm tief, assoziiert mit Kolloid, stark hinweisend auf Gutartigkeit
• Makroverkalkungen (1 Punkt): Grobe helle Punkte mit Schallschatten
• Periphere (saumförmige) Verkalkungen (2 Punkte): Verkalkungen entlang des Knotenrands
• Punktförmige echogene Herde (3 Punkte): Kleine helle Punkte, die psammomatösen Verkalkungen entsprechen können, die mit papillären Karzinomen assoziiert sind

Punktesystem und Risikostufen

Das ACR TI-RADS verwendet ein punktebasiertes System, bei dem Radiologen Knoten über alle fünf Kategorien hinweg beurteilen und die Punkte summieren, um ein Risikoniveau zu bestimmen:

TR1 - Gutartig (0 Punkte): Diese Knoten weisen Merkmale auf, die stark mit gutartigen Zuständen assoziiert sind. Unabhängig von der Größe wird keine Biopsie empfohlen.

TR2 - Nicht verdächtig (2 Punkte): Diese Knoten zeigen minimale bedenkliche Merkmale. Unabhängig von der Größe wird keine Biopsie empfohlen.

TR3 - Leicht verdächtig (3 Punkte): Diese Knoten weisen einige Merkmale auf, die Aufmerksamkeit erfordern, aber wahrscheinlich gutartig sind. Biopsie wird empfohlen bei ≥ 2,5 cm, mit Nachsorgeultraschall bei ≥ 1,5 cm.

TR4 - Mäßig verdächtig (4-6 Punkte): Diese Knoten weisen mehrere bedenkliche Merkmale auf. Biopsie wird empfohlen bei ≥ 1,5 cm, mit Nachsorgeultraschall bei ≥ 1 cm.

TR5 - Hoch verdächtig (7 Punkte oder mehr): Diese Knoten weisen multiple hoch bedenkliche Merkmale auf. Biopsie wird empfohlen bei ≥ 1 cm, mit Nachsorgeultraschall bei ≥ 0,5 cm.

Es ist erwähnenswert, dass obwohl ein Knoten theoretisch null Punkte erhalten und als TR1 klassifiziert werden könnte, die meisten Knoten mindestens zwei Punkte erhalten, weil ein Knoten mit gemisch zystisch-solid

Aus diesem Grund kann eine Biopsie von 5 bis 9 mm großen TR5-Knoten unter bestimmten Umständen im Rahmen einer gemeinsamen Entscheidungsfindung zwischen dem überweisenden Arzt und dem Patienten angezeigt sein. Der Ultraschallbericht sollte angeben, ob der Knoten in Verlaufskontrollen reproduzierbar messbar ist und ob er in kritischen Bereichen in der Nähe der Trachea oder der Tracheoösophagealen Rinne (wo der Nervus laryngeus recurrens verläuft) liegt, da diese Lokalisationen spätere Operationen erschweren können.

Zusätzliche gutartige Erscheinungsformen

Mehrere Ultraschallbefunde werden als charakteristisch für gutartige Knoten mit hoher Zuverlässigkeit beschrieben, darunter ein gleichmäßig hyperechogenes Erscheinungsbild ("white knight") und ein buntes Muster hyperechoischer Areale, die durch hypoechoische Bänder getrennt sind und an Giraffenhaut erinnern (insbesondere bei Hashimoto-Thyreoiditis). Aufgrund ihrer relativen Seltenheit hat sich der Ausschuss jedoch dagegen entschieden, diese Muster formal in das ACR TI-RADS-Schema aufzunehmen.

Berichterstattung und Messdetails

Eine genaue Größenbestimmung von Schilddrüsenknoten ist entscheidend, da die maximale Ausdehnung bestimmt, ob eine Läsion biopsiert oder kontrolliert werden sollte. Der ACR TI-RADS (American College of Radiology Thyroid Imaging, Reporting and Data System) gibt spezifische Anleitungen zur Messung und Dokumentation von Knoten:

Knoten sollten in drei Dimensionen gemessen werden: (1) maximale Ausdehnung in einer axialen Aufnahme, (2) maximale Ausdehnung senkrecht zur vorherigen Messung in derselben Aufnahme und (3) maximale Längsausdehnung in einer sagittalen Aufnahme. Bei schräg orientierten Knoten können diese Messungen von denen zur Bestimmung einer "taller-than-wide"-Form abweichen, was jedoch selten praktische Probleme bereitet.

Die Messungen sollten gegebenenfalls jeden Hof um den Knoten einschließen. In der Praxis können lineare Maße zur Volumenberechnung verwendet werden, eine Funktion, die bei vielen Ultraschallgeräten verfügbar ist. Unabhängig von der Methode ist eine einheitliche Handhabung innerhalb jeder Praxis wichtig, um Knotenveränderungen im Zeitverlauf zu verfolgen.

Die Definition eines signifikanten Knotenwachstums ist für Verlaufskontrollen von Bedeutung. Im ACR TI-RADS wird eine signifikante Vergrößerung definiert als ein Anstieg von 20 % in mindestens zwei Knotendimensionen mit einem minimalen Anstieg von 2 mm oder ein Volumenzuwachs von 50 % oder mehr. Diese Kriterien stimmen mit denen anderer Fachgesellschaften überein.

Was bedeutet das für Patienten?

Die Entwicklung des ACR TI-RADS spiegelt einen wichtigen Wandel im Umgang von Gesundheitsdienstleistern mit Schilddrüsenknoten und Schilddrüsenkrebs wider. Der Ausschuss wollte gezielt die Diskrepanz zwischen dem starken Anstieg der Schilddrüsenkrebsdiagnosen und -behandlungen (infolge verstärkter Detektion und Biopsien) und dem fehlenden entsprechenden Fortschritt bei den Langzeitergebnissen angehen.

Dieses System anerkennt, dass die Diagnose jeder Schilddrüsenbösartigkeit nicht das Ziel sein sollte. Wie andere Fachgesellschaften empfiehlt auch das ACR, hochgradig verdächtige Knoten nur dann zu biopsieren, wenn sie 1 cm oder größer sind, und niedrigrisiko Knoten nur bei einer Größe von 2,5 cm oder mehr.

Die Empfehlungen für Verlaufsultraschalluntersuchungen verringern die Möglichkeit, dass wichtige Bösartigkeiten im Zeitverlauf unentdeckt bleiben, erheblich und stehen im Einklang mit einem zunehmenden Trend zur aktiven Überwachung ("watchful waiting") bei niedrigrisiko Schilddrüsenkrebs.

Für Patienten bedeutet dies:

• Konsistentere Bewertung und Berichterstattung von Schilddrüsenknoten bei verschiedenen Leistungserbringern
• Weniger unnötige Biopsien bei eindeutig gutartigen Knoten
• Angemessene Überwachung von intermediär-riskanten Knoten
• Rechtzeitige Identifizierung von Knoten, die tatsächlich eine Biopsie erfordern
• Bessere gemeinsame Entscheidungsfindung zwischen Patienten und Leistungserbringern

Einschränkungen des Systems

Obwohl der ACR TI-RADS wertvolle Leitlinien bietet, sollten Patienten mehrere Einschränkungen verstehen:

Das System enthält keine TR0-Kategorie zur Kennzeichnung einer normalen Schilddrüse, noch Unterkategorien innerhalb jeder TR-Stufe. Der Ausschuss entschied sich gegen einen von einigen anderen Organisationen verwendeten musterbasieren Ansatz, da Untersuchungen zeigten, dass dieser Ansatz 3,4 % der Knoten nicht klassifizieren konnte, von denen 18,2 % bösartig waren.

Das System beinhaltet keine Sonoelastographie, eine vielversprechende Technik zur Beurteilung der Gewebesteifigkeit, da sie in vielen Ultraschalllaboren nicht weit verbreitet ist.

Zusätzlich sollte jede Vorgeschichte von Feinnadelaspiration oder Ethanolablation Ihrem Radiologen mitgeteilt werden, da diese Eingriffe zu einem verdächtigen Erscheinungsbild im Verlaufsultraschall führen können, das keinen tatsächlichen Krebs repräsentiert.

Am wichtigsten ist, dass diese Empfehlungen nicht als absolute Standards ausgelegt werden sollten. Ihre behandelnden Ärzte müssen ihr professionelles Urteil auf Ihren spezifischen Fall anwenden und dabei Ihre individuellen Risikofaktoren, Ängste, anderen Gesundheitszustände und Präferenzen berücksichtigen.

Quellenangaben

Originaltitel des Artikels: ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee

Autoren: Franklin N. Tessler, MD, CM; William D. Middleton, MD; Edward G. Grant, MD; Jenny K. Hoang, MBBS; Lincoln L. Berland, MD; Sharlene A. Teefey, MD; John J. Cronan, MD; Michael D. Beland, MD; Terry S. Desser, MD; Mary C. Frates, MD; Lynwood W. Hammers, DO; Ulrike M. Hamper, MD; Jill E. Langer, MD; Carl C. Reading, MD; Leslie M. Scoutt, MD; A. Thomas Stavros, MD

Veröffentlichung: Journal of the American College of Radiology, 2017;14:587-595

Hinweis: Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf peer-reviewter Forschung und zielt darauf ab, den originalen wissenschaftlichen Inhalt korrekt darzustellen und für gebildete Patienten zugänglich zu machen.