Diese Übersichtsarbeit zeigt, dass Schilddrüsenknoten sehr häufig vorkommen – bei bis zu 70 % der Menschen lassen sie sich per Ultraschall nachweisen, wobei nur 7–15 % bösartig sind. Der Artikel beschreibt einen systematischen Untersuchungsansatz, der klinische Beurteilung, TSH-Bluttest, Ultraschall und gegebenenfalls Feinnadelaspirationsbiopsie (FNAB) umfasst. Zu den Kernempfehlungen zählen, dass Routine-Krebsvorsorge für die meisten Menschen nicht sinnvoll ist, molekulare Tests unklare Biopsieergebnisse klären können und Therapieentscheidungen individuell auf Basis von Krebsrisiko und Patientenpräferenzen getroffen werden sollten.

Schilddrüsenknoten verstehen: Diagnostik und Behandlung für Patienten

Inhaltsverzeichnis

• Einführung: Was sind Schilddrüsenknoten?
• Wie häufig sind Schilddrüsenknoten?
• Risikofaktoren für Schilddrüsenkrebs
• Umfassende Diagnostik
• Anamnese und körperliche Untersuchung
• Laboruntersuchungen
• Bildgebung
• Feinnadelaspirationsbiopsie (FNAB)
• Molekulare Diagnostik
• Behandlungsoptionen
• Langzeitüberwachung
• Studieneinschränkungen
• Empfehlungen für Patienten
• Quellen

Einführung: Was sind Schilddrüsenknoten?

Schilddrüsenknoten sind häufig und bezeichnen abnorme Wucherungen in der Schilddrüse am Halsansatz. Sie können fest oder flüssigkeitsgefüllt sein und werden oft zufällig bei bildgebenden Untersuchungen entdeckt.

Ihre Abklärung dient dazu, die Schilddrüsenfunktion zu prüfen, mögliche Druckbeschwerden zu beurteilen und vor allem Krebs auszuschließen. Zwar sind die allermeisten Knoten gutartig, aber 7–15 % erweisen sich als bösartig – daher ist eine sorgfältige Diagnostik essenziell.

Wie häufig sind Schilddrüsenknoten?

Schilddrüsenknoten sind weit verbreitet. Bei etwa 5 % der Menschen lassen sie sich ertasten, mittels Ultraschall – der deutlich empfindlicher ist – sogar bei bis zu 70 %. Mit dem Alter steigt die Häufigkeit.

Interessanterweise haben Knoten, die zufällig in PET-Scans auffallen, eine 35 %ige Wahrscheinlichkeit, bösartig zu sein – deutlich höher als bei anderen Entdeckungsmethoden.

Die meisten Knoten gehen von Schilddrüsenfollikelzellen aus. Gutartige follikuläre Knoten, einzeln oder als Teil einer Struma, sind am häufigsten. Bei den Krebsarten dominieren papillärer (85 %) und follikulärer Schilddrüsenkrebs (12 %), gefolgt von medullärem (2 %) und anaplastischem Karzinom (<1 %).

Risikofaktoren für Schilddrüsenkrebs

Bestimmte Faktoren erhöhen das Krebsrisiko bei Schilddrüsenknoten erheblich:

• Strahlenexposition: Bestrahlung von Kopf/Hals in der Kindheit, Ganzkörperbestrahlung, radioaktiver Fallout oder berufliche Exposition
• Familiäre Vorgeschichte: Schilddrüsenkrebs bei Verwandten ersten Grades oder vererbte Syndrome (Cowden-Syndrom, MEN2, etc.)
• Knotenmerkmale: Schnelles Wachstum oder Vergrößerung
• Demografie: Männliches Geschlecht, Alter unter 20 oder über 70 Jahren
• Klinische Befunde: Geschwollene Lymphknoten, Heiserkeit, derbe/harte Knoten, Verwachsungen
• Untersuchungsergebnisse: TSH im oberen Normbereich oder erhöht, verdächtiger Ultraschall, positiver PET-Scan, erhöhtes Calcitinin

Trotz dieser Risiken hat Schilddrüsenkrebs generell eine ausgezeichnete Prognose: Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei 96,1 % und steigt auf 98,2 %, wenn Patienten das erste Jahr nach Diagnose überleben – vor allem dank des gut behandelbaren papillären Karzinoms.

Umfassende diagnostische Ansatz

Die Abklärung umfasst vier Schlüsselschritte:

1. Klinische Anamnese und Untersuchung
2. TSH-Bestimmung im Blut
3. Schilddrüsenultraschall durch einen Experten
4. Gegebenenfalls Feinnadelaspirationsbiopsie (FNAB)

Bei supprimiertem (niedrigem) TSH kann eine Szintigraphie mit Technetium-99 sinnvoll sein, um „heiße“ Knoten (selten bösartig) oder eine toxische Struma zu identifizieren.

Routine-Screening auf Schilddrüsenkrebs wird nicht empfohlen – außer für Hochrisikopersonen mit Strahlenexposition in der Jugend oder relevanten Erbkrankheiten.

Anamnese und körperliche Untersuchung

Bei Verdacht auf einen Knoten erfolgt eine gründliche Anamnese und Untersuchung von Schilddrüse und Lymphknoten.

Schilddrüsenkrebs zeigt sich meist als schmerzloser Knoten, manchmal mit raschem Wachstum. Plötzliche Vergrößerung mit Schmerzen deutet auf eine Einblutung hin, Heiserkeit auf Nervenbeteiligung. Schluckbeschwerden oder Atemnot sind seltene Begleitsymptome.

Bei der Untersuchung achten Ärzte auf Größe, Lage und Beschaffenheit des Knotens. Verhärtung, Fixierung oder Lymphknotenschwellung können auf Bösartigkeit hindeuten – oft fehlen solche Zeichen jedoch.

Laboruntersuchungen

Bei allen Patienten mit Knoten sollte der TSH-Spiegel gemessen werden. Meist ist er normal. Ein supprimierter TSH weist auf eine Überfunktion hin; dann sind fT4 und fT3 zu bestimmen.

Erhöhtes TSH oder Werte im oberen Normbereich gehen mit einem höheren Krebsrisiko einher. Antikörperbestimmungen sind nur bei Verdacht auf Autoimmunerkrankungen nötig. Calcitinin wird routinemäßig nicht gemessen – außer bei Verdacht auf medulläres Karzinom oder entsprechender Familiengeschichte.

Bildgebende Verfahren

Bei tastbaren oder zufällig entdeckten Knoten ist ein spezialisierter Schilddrüsenultraschall indiziert. Er erfasst Größe, Lage und Merkmale aller Knoten – oft auch solche, die nicht tastbar sind.

Verdächtige Merkmale sind: feste Konsistenz, Höhe > Breite, Echoarmut, unscharfe Ränder, Mikroverkalkungen, fehlender Halo, verstärkte Durchblutung. Zystische oder schwammartige Knoten sind meist gutartig.

Die American Thyroid Association (ATA) klassifiziert Knoten nach Risikokategorien, um die Auswahl für FNAB zu erleichtern. Einige Radiologen nutzen das TI-RADS-System für standardisierte Befunde.

Eine Szintigraphie kommt nur bei supprimiertem TSH infrage, um überaktive Knoten zu finden. Bei Kompressionssymptomen kann ein CT nützlich sein – Kontrastmittel verzögert jedoch eine eventuelle Radiojodtherapie.

Feinnadelaspirationsbiopsie (FNAB)

FNAB dient der zytologischen Beurteilung und soll unnötige Operationen vermeiden. Laut ATA-Leitlinien ist sie bei Knoten ≥1,5 cm oder ≥1,0 cm mit verdächtigen Ultraschallmerkmalen empfohlen.

Knoten unter 1,0 cm müssen nicht abgeklärt werden. Verdächtige Lymphknoten sollten punktiert und auf Thyroglobulin untersucht werden – ein messbarer Wert spricht für Metastasen.

Bei sehr niedrigem Risiko (z. B. spongiform) kann FNAB auf Knoten ab 2,0 cm beschränkt werden oder ganz unterbleiben. Bei multinodöser Struma wird jeder Knoten einzeln beurteilt.

Die Zytologie wird nach dem Bethesda-System klassifiziert: 70 % benign, 10–15 % indeterminiert, 15 % nicht-diagnostisch. Die Qualität der Biopsie lässt sich durch Ultraschallkontrolle, Mehrfachpunktionen und erfahrene Beurteilung verbessern.

Fortschritte in der molekularen Diagnostik

Molekulare Tests (in Australien noch nicht weit verbreitet) können bei unklarer Zytologie zwischen gut- und bösartig unterscheiden helfen.

Der Afirma-Test analysiert die Expression von 167 Genen und hat einen hohen negativ-prädiktiven Wert (94–95 %) – er kann so eine Operation unnötig machen. ThyGenX und ThyroSeq v2 identifizieren Mutationen in Krebsgenen mit ähnlich hoher Treffsicherheit, benötigen aber weitere Validierung im Routinebetrieb.

Behandlungs- und Managementoptionen

„Heiße“ Knoten oder toxische Struma werden usually mit Radiojod behandelt. Bei großen oder verdächtigen Befunden kann eine Operation vorteilhaft sein.

Bei nachgewiesenem oder verdächtigem Krebs ist usually eine totale Thyreoidektomie indiziert. Für niedrigrisikokarzinome bis 4,0 cm kommt auch eine Hemithyreoidektomie infrage – die Entscheidung sollte individualisiert werden.

So zeigte eine japanische Studie, dass weniger als 10 % der papillären Mikrokarzinome (<1,0 cm) fortschritten und es keine Todesfälle gab. Bei befallenen Lymphknoten ist eine Lymphknotenentfernung nötig.

Langzeitüberwachung und Nachsorge

Bei Unklarheiten oder Patientenwunsch kann eine diagnostische Lobektomie erwogen werden. Bei hohem Operationsrisiko oder begrenzter Lebenserwartung ist Überwachung sinnvoll.

Knoten mit benigner FNA sollten nach 12–24 Monaten sonografisch kontrolliert werden. Bei Größenzunahme ist eine Repeat-FNAB ratsam. Thyroxin zur Wachstumshemmung wird nicht empfohlen.

Für Knoten >4,0 cm mit benigner Zytologie ist die Datenlage uneinheitlich: Das Krebsrisiko liegt bei 10–22 %, die falsch-negative Rate der Zytologie bei rund 10 %. Eine Operation kann daher erwogen werden.

Studieneinschränkungen und Überlegungen

Unser Wissen über Schilddrüsenknoten basiert largely auf Beobachtungsstudien und Expertenmeinung – randomisierte Studien fehlen weitgehend. Die Herausforderung besteht darin, Krebs früh zu erkennen, ohne Überdiagnostik und überflüssige Operationen.

Die steigende Inzidenz von Schilddrüsenkrebs in den letzten Jahrzehnten dürfte nicht nur auf vermehrte Diagnostik, sondern auch auf echte Zunahme zurückgehen – möglicherweise begünstigt durch Faktoren wie Adipositas oder Umweltgifte.

Patientenempfehlungen

Patienten mit Schilddrüsenknoten sollten:

1. Sich umfassend untersuchen lassen: Anamnese, TSH, Ultraschall, ggf. FNAB
2. Wissen, dass most Knoten gutartig sind
3. Die generally exzellente Prognose von Schilddrüsenkrebs kennen
4. Individuelle Risikofaktoren besprechen
5. Bei unklaren Biopsien molekulare Tests erwägen
6. Aktiv an Therapieentscheidungen mitwirken
7. Nachsorgeempfehlungen follow
8. Unnötiges Screening vermeiden

Offene Kommunikation mit dem Behandlungsteam und gegebenenfalls Spezialisten sind entscheidend.

Quelleninformation

Originalartikeltitel: Schilddrüsenknoten: Diagnose und Management

Autoren: Rosemary Wong, Stephen G. Farrell, Mathis Grossmann

Veröffentlichung: Medical Journal of Australia

Hinweis: Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf einer im Medical Journal of Australia publizierten Übersichtsarbeit und dient der allgemeinen Information.