Cette étude de deux ans a comparé la méniscectomie partielle arthroscopique (MPA) – une intervention chirurgicale courante du genou pour les lésions méniscales dégénératives – à une chirurgie placebo chez 146 patients âgés de 35 à 65 ans sans arthrose. Les deux groupes ont présenté des améliorations similaires de la douleur, de la fonction du genou et des scores de qualité de vie à 24 mois, sans différence statistiquement significative pour aucun des critères d’évaluation. Il est à noter que même les patients présentant des symptômes mécaniques (tels que des blocages ou des accrochages) ou des lésions dites « instables » n’ont pas tiré davantage de bénéfice de la chirurgie réelle. Ces résultats remettent en question l’idée répandue selon laquelle la chirurgie est bénéfique après l’échec d’un traitement conservateur.

Chirurgie du genou pour lésions méniscales dégénératives : pas plus efficace qu’un placebo après deux ans

Table des matières

• Contexte/Introduction
• Méthodes de l’étude
• Principaux résultats
• Analyses de sous-groupes
• Implications cliniques
• Limites
• Recommandations
• Informations sur la source

Contexte/Introduction

La méniscectomie partielle arthroscopique (MPA) est l’une des interventions orthopédiques les plus fréquentes au monde, en particulier chez les adultes d’âge moyen et plus âgés souffrant de douleurs au genou. Plus d’un million de ces interventions sont réalisées chaque année, et leur nombre n’a cessé d’augmenter jusqu’à ces dernières années. Les chirurgiens recommandent souvent la MPA lorsque les traitements conservateurs, comme la kinésithérapie, échouent, ou lorsque les patients signalent des symptômes mécaniques tels qu’un accrochage ou un blocage du genou.

Cependant, plusieurs études de haute qualité ont remis en cause l’efficacité de la MPA pour les lésions dégénératives (liées à l’usure plutôt qu’à un traumatisme aigu). Des analyses récentes d’essais randomisés n’ont pas mis en évidence d’avantage clair par rapport aux approches non chirurgicales. Malgré ces données, de nombreuses recommandations continuent de préconiser la chirurgie en cas d’échec du traitement conservateur, en partie parce qu’environ un tiers des patients non opérés dans les études antérieures ont finalement opté pour la chirurgie et ont rapporté une amélioration.

Cette étude visait à trancher le débat en utilisant la méthode la plus rigoureuse : un essai contrôlé contre placebo. Les chercheurs ont évalué si la MPA surpassait une chirurgie simulée et ont examiné si certains sous-groupes de patients (comme ceux présentant des symptômes mécaniques ou des lésions instables) en tiraient un bénéfice réel. L’essai Finnish Degenerative Meniscal Lesion Study (FIDELITY) apporte des preuves définitives sur le moment – voire sur l’opportunité – où cette procédure courante aide véritablement les patients.

Méthodes de l’étude

Cet essai multicentrique a inclus 146 adultes âgés de 35 à 65 ans dans cinq hôpitaux finlandais entre 2007 et 2014. Les participants présentaient :

• Une douleur au genou persistante depuis plus de 3 mois, compatible avec une lésion du ménisque médial
• Une lésion dégénérative confirmée par IRM
• Absence d’arthrose (confirmée par radiographie et examen clinique)
• Échec d’un traitement conservateur (kinésithérapie, médicaments)

Les principaux critères d’exclusion étaient les lésions traumatiques (suite à des blessures importantes comme des chutes) ou les genoux bloqués. Après une arthroscopie diagnostique confirmant l’éligibilité, les patients ont été randomisés soit à :

1. Vraie MPA : Ablation du tissu méniscal endommagé
2. Chirurgie placebo : Incisions et simulation de bruits d’instruments sans ablation réelle du ménisque

Les deux groupes ont bénéficié de soins postopératoires et de programmes d’exercice identiques. Fait crucial, les patients, les soignants et les évaluateurs des résultats ignoraient l’attribution du traitement. Les participants pouvaient demander une vraie chirurgie après 6 mois en cas de persistance des symptômes.

Les chercheurs ont suivi les critères d’évaluation pendant 24 mois en utilisant :

• Score WOMET (échelle 0-100) : Mesure de la qualité de vie spécifique au ménisque
• Score de Lysholm (0-100) : Évaluation de la fonction du genou
• Douleur au genou après exercice (échelle 0-10)
• Satisfaction du patient et retour aux activités normales
• Examens cliniques pour les symptômes méniscaux

L’étude avait une puissance de 90 % pour détecter des différences cliniquement significatives : un changement de 15,5 points au WOMET, de 11,5 au Lysholm, ou de 2,0 aux scores de douleur. Les analyses statistiques incluaient une évaluation en intention de traiter et des analyses de sous-groupes pour les patients présentant des symptômes mécaniques ou des lésions instables.

Principaux résultats

À 24 mois, les deux groupes ont montré une amélioration substantielle par rapport aux valeurs initiales, mais il n’y avait aucune différence statistiquement significative entre la vraie chirurgie et le placebo pour aucun critère principal :

Critères principaux (Changement moyen par rapport aux valeurs initiales)

• Score WOMET :
  • Groupe MPA : +27,3 points (IC 95 % : 22,1 à 32,4)
  • Groupe placebo : +31,6 points (IC 95 % : 26,9 à 36,3)
  • Différence : -4,3 points (IC 95 % : -11,3 à 2,6 ; p=NS)
• Score de Lysholm :
  • MPA : +23,1 points (IC 95 % : 18,8 à 27,4)
  • Placebo : +26,3 points (IC 95 % : 22,6 à 30,0)
  • Différence : -3,2 points (IC 95 % : -8,9 à 2,4 ; p=NS)
• Douleur après exercice :
  • MPA : -3,5 points (IC 95 % : -4,2 à -2,8)
  • Placebo : -3,9 points (IC 95 % : -4,6 à -3,3)
  • Différence : +0,4 points (IC 95 % : -0,5 à 1,3 ; p=NS)

Critères secondaires

Aucune différence significative n’a été observée pour les mesures secondaires :

• Taux de satisfaction : 77,1 % MPA vs 78,4 % placebo (p=1,000)
• Taux d’amélioration : 87,1 % MPA vs 85,1 % placebo (p=0,812)
• Levée de l’aveugle due à des symptômes persistants : 7,1 % MPA vs 9,2 % placebo (p=0,767)
• Réinterventions : 5,7 % MPA vs 9,2 % placebo (p=0,537)
• Retour aux activités normales : 72,5 % MPA vs 78,4 % placebo (p=0,442)
• Tests méniscaux positifs à l’examen clinique : Égaux entre les groupes

Un événement indésirable grave (infection du genou) est survenu dans le groupe MPA. Tous les critères sont restés statistiquement indiscernables après ajustement sur les scores initiaux et autres facteurs.

Analyses de sous-groupes

Les chercheurs ont spécifiquement testé si certaines caractéristiques des patients prédisaient de meilleurs résultats chirurgicaux :

Patients avec symptômes mécaniques (Accrochages/Blocages)

46 % des participants signalaient des symptômes mécaniques en préopératoire. À 24 mois :

• Aucune différence dans les scores WOMET, Lysholm ou de douleur entre les groupes MPA et placebo
• Valeur p pour l’interaction : 0,87 (WOMET), 0,25 (Lysholm), 0,32 (douleur)

Patients avec lésions instables

49 % des patients du groupe MPA et 54 % des patients du groupe placebo présentaient des lésions instables (anse de seau, languette ou configurations longitudinales). Les résultats ont montré :

• Des résultats identiques entre les groupes chirurgie et placebo
• Valeur p pour l’interaction : 0,49 (WOMET), 0,64 (Lysholm), 0,61 (douleur)

Les données ont conclu