Ce guide complet explore les raisons pour lesquelles les infections à Helicobacter pylori persistent parfois après un premier traitement et propose des stratégies fondées sur des preuves pour la prise en charge de ces cas complexes. S’appuyant sur les recommandations d’experts en gastro-entérologie, l’article aborde les profils de résistance aux antibiotiques, les difficultés d’observance, les besoins en suppression acide et les schémas thérapeutiques efficaces dans les cas réfractaires, avec des précisions sur les dosages et des conseils pratiques pour les patients et soignants.

Prise en charge des infections persistantes à H. pylori après échec des traitements initiaux

Table des matières

• Introduction : Comprendre l’infection réfractaire à H. pylori
• Causes de l’échec du traitement de H. pylori
• Résistance aux antibiotiques : le défi majeur
• L’observance thérapeutique, un rôle déterminant
• L’influence de l’organisme sur la réussite du traitement
• Approche systématique de l’H. pylori réfractaire
• 12 bonnes pratiques pour les patients et soignants
• Implications cliniques pour votre traitement
• Limites des connaissances actuelles
• Actions concrètes pour les patients avec H. pylori persistant
• Source

Introduction : Comprendre l’infection réfractaire à H. pylori

Helicobacter pylori (H. pylori) est l’une des infections bactériennes chroniques les plus répandues dans le monde, touchant près de la moitié de la population. Classée cancérogène par l’Organisation mondiale de la santé, elle constitue le principal facteur de risque connu de l’adénocarcinome gastrique, la forme la plus courante de cancer de l’estomac. Elle est également une cause établie de la maladie ulcéreuse peptique.

Bien que seulement 1 à 3 % des personnes infectées développeront des complications malignes, H. pylori est responsable de 15 % de la charge mondiale de cancer, jusqu’à 89 % des cancers gastriques lui étant attribuables. C’est pourquoi toutes les grandes sociétés de gastro-entérologie recommandent son éradication chez les personnes testées positives.

L’infection réfractaire à H. pylori se définit par la persistance d’un test non sérologique positif (test respiratoire, fécal ou par gastroscopie) au moins 4 semaines après l’achèvement d’un ou plusieurs cycles de traitement de première intention recommandé, et en l’absence de tout médicament susceptible d’affecter la sensibilité du test, comme les inhibiteurs de la pompe à protons.

Causes de l’échec du traitement de H. pylori

L’échec de l’éradication résulte de l’interaction complexe de multiples facteurs liés au patient, à la bactérie et au système de soins. La résistance aux antibiotiques et la mauvaise observance thérapeutique sont les deux causes les plus fréquemment évoquées. Cependant, comme des échecs surviennent même en cas de sensibilité confirmée aux antibiotiques et d’observance correcte, d’autres facteurs sont probablement en jeu.

Les soignants doivent chercher à identifier toutes les causes contributives avant de prescrire de nouveaux antibiotiques. Parmi ces facteurs : microbiens (résistance, diversité des souches), liés à l’hôte (génétique, âge, tabagisme, comorbidités) et systémiques (difficultés d’observance, absence de données locales sur la résistance, variabilité des pratiques).

Résistance aux antibiotiques : le défi majeur

La résistance aux antibiotiques couramment utilisés dans les schémas d’éradication a augmenté mondialement au cours des 20 dernières années. Cette hausse est liée à l’usage antérieur d’antibiotiques par le patient ainsi qu’à leur consommation généralisée dans la population.

L’échec de l’éradication est plus probable lorsqu’un antibiotique auquel H. pylori est résistant in vitro est inclus dans le traitement. La résistance à la clarithromycine et à la lévofloxacine multiplie respectivement par 7,0 et 8,2 le risque d’échec. Celle aux nitroimidazoles (métronidazole) a un impact moindre, multipliant le risque par 2,5.

Le choix des thérapies basé sur les antécédents antibiotiques n’est pas inférieur à celui guidé par les tests de sensibilité in vitro et évite les obstacles logistiques de ces derniers. Les soignants doivent examiner attentivement les dossiers médicaux et pharmaceutiques et discuter des expositions antérieures avec le patient avant toute décision thérapeutique.

L’observance thérapeutique, un rôle déterminant

Le niveau d’observance nécessaire pour éradiquer H. pylori dans les cas réfractaires n’est pas précisément connu. Cependant, les études montrent qu’une observance de 60 à 90 % du traitement prescrit pourrait suffire, du moins pour l’infection primaire. Ce seuil varie probablement selon les individus et pourrait être plus élevé pour les cas réfractaires.

Avant la prescription, les obstacles à l’observance doivent être identifiés et résolus. Parmi les plus courants :

• Complexité des schémas et charge médicamenteuse élevée
• Intolérance physique aux médicaments
• Communication insuffisante du soignant
• Méconnaissance des raisons du traitement

Deux vastes essais randomisés menés en Chine ont montré que l’utilisation d’une application interactive sur smartphone et de rappels par SMS améliorait l’observance du traitement primaire. Ces outils méritent d’être étudiés pour l’infection réfractaire.

L’influence de l’organisme sur la réussite du traitement

Votre patrimoine génétique peut influencer significativement le succès du traitement. Les polymorphismes affectant l’acidité gastrique, notamment ceux des gènes CYP2C19, IL-1B et MDR1, sont particulièrement pertinents. H. pylori est plus sensible aux antibiotiques lorsque le pH gastrique est maintenu entre 6 et 8, plage optimale pour sa réplication.

Certains antibiotiques, comme la clarithromycine et l’amoxicilline, nécessitent une suppression acide pour une efficacité maximale. Par exemple, à un pH gastrique inférieur à 2, les demi-vies de l’amoxicilline et de la clarithromycine sont respectivement d’environ 15,2 heures et 1,0 heure. Au-dessus de pH 7, elles dépassent 68 heures.

Les facteurs non génétiques, tels que l’âge et le tabagisme, sont également associés à l’échec du traitement. Une méta-analyse a révélé des taux d’éradication significativement plus bas chez les fumeurs. Les mécanismes exacts restent flous mais pourraient impliquer une altération de la vascularisation de la muqueuse gastrique, des modifications de la production de mucus ou une modulation des réponses immunitaires.

Approche systématique de l’H. pylori réfractaire

La prise en charge de l’infection réfractaire doit être systématique et multifactorielle. Après un premier échec, les soignants doivent examiner les antécédents antibiotiques. En cas d’usage antérieur de macrolides ou de fluoroquinolones, les schémas à base de clarithromycine ou de lévofloxacine doivent être évités en raison d’un risque élevé de résistance.

En revanche, la résistance à l’amoxicilline, à la tétracycline et à la rifabutine est rare, ce qui permet de les envisager pour les traitements ultérieurs. Pour les schémas contenant du métronidazole, une posologie adéquate (1,5-2 g/jour en doses fractionnées) associée à un sel de bismuth peut améliorer les taux de réussite, indépendamment de la résistance in vitro.

Une suppression acide insuffisante est associée à l’échec de l’éradication. L’utilisation d’inhibiteurs de la pompe à protons à dose élevée, d’IPP non métabolisés par le CYP2C19, ou de bloqueurs compétitifs du potassium (si disponibles) doit être envisagée dans les cas réfractaires.

12 bonnes pratiques pour les patients et soignants

Basées sur une revue exhaustive de la littérature et un consensus d’experts, voici 12 recommandations pour la prise en charge de l’infection réfractaire à H. pylori :

1. Identifier les facteurs contributifs : La résistance aux antibiotiques est la cause habituelle, mais il faut rechercher d’autres facteurs, comme une observance insuffisante ou une suppression acide inadéquate.
2. Analyser les antécédents antibiotiques : Examiner les expositions antérieures. Éviter les schémas à base de clarithromycine ou de lévofloxacine en cas d’usage antérieur de macrolides ou de fluoroquinolones.
3. Aborder les obstacles à l’observance : Les schémas sont complexes. Expliquer la justification du traitement, les posologies, les effets indésirables et l’importance de le terminer.
4. Décision partagée après échec d’une quadrithérapie au bismuth : Choisir entre une trithérapie à base de lévofloxacine ou de rifabutine avec double dose d’IPP et d’amoxicilline, ou une quadrithérapie alternative au bismuth.
5. Posologie adéquate du métronidazole : Envisager 1,5 à 2 g/jour en doses fractionnées avec un sel de bismuth pour améliorer l’éradication, indépendamment de la résistance.
6. Test d’allergie à la pénicilline : En l’absence d’antécédents d’anaphylaxie, proposer un test pour permettre l’usage d’amoxicilline, à au moins 2 g/jour en 3-4 prises.
7. Suppression acide optimale : Utiliser des IPP à dose élevée, des IPP non métabolisés par le CYP2C19, ou des bloqueurs compétitifs du potassium si disponibles.
8. Durées de traitement prolongées : Privilégier des traitements de 14 jours plutôt que 7 jours pour améliorer les taux de réussite.
9. Décision partagée sur la poursuite du traitement : Évaluer les bénéfices de l’éradication contre les risques d’une exposition répétée aux antibiotiques, surtout chez les personnes âgées.
10. Test de sensibilité après plusieurs échecs : Après 2 échecs malgré une bonne observance, envisager un test de sensibilité pour guider le choix ultérieur.
11. Compilation des données locales : Recueillir et publier les taux de réussite par schéma et les caractéristiques des patients.
12. Thérapies adjuvantes expérimentales : Les probiotiques et autres adjuvants n’ont pas prouvé leur bénéfice et doivent être considérés comme expérimentaux.

Implications cliniques pour votre traitement

Cette revue d’experts offre des conseils essentiels aux patients confrontés à une infection persistante. Les recommandations soulignent qu’un traitement réussi doit prendre en compte de multiples facteurs au-delà du simple changement d’antibiotique. Votre observance, votre génétique influençant le métabolisme des antiacides, et vos antécédents antibiotiques jouent tous un rôle crucial.

Après un échec initial, votre professionnel de santé doit examiner vos antécédents médicamenteux, discuter des obstacles à l’observance et envisager des stratégies pour optimiser la suppression acide. L’approche doit être personnalisée plutôt que standardisée.

La recommandation de durées de traitement plus longues (14 jours) est particulièrement importante, les études montrant systématiquement de meilleurs résultats. De plus, l’accent sur des posologies adéquates, comme 1,5-2 g/jour de métronidazole et au moins 2 g/jour d’amoxicilline, fournit des objectifs clairs à surveiller.

Limites des connaissances actuelles

Cette revue reconnaît plusieurs limites importantes. Les recommandations ne sont pas basées sur une revue systématique formelle mais sur une analyse de la littérature visant à fournir des conseils pratiques. Aucune évaluation formelle de la force des preuves n’a été réalisée ; les recommandations combinent donc les données disponibles et l’opinion d’experts.

Les données sur les profils de résistance sont limitées, car rarement mesurées en pratique clinique. Estimer les taux de résistance est difficile, et les guidelines actuels offrent peu de guidance sur les facteurs non liés à la résistance pouvant expliquer l’échec.

La plupart des études sur la sélection d’IPP guidée par le génotype CYP2C19 ont été menées en Asie-Pacifique, avec un manque de données dans les populations occidentales, pourtant marquées par des différences raciales et ethniques dans la prévalence des variants de ce gène.

Actions concrètes pour les patients avec H. pylori persistant

Si vous faites face à une infection persistante après des traitements initiaux, voici des mesures à prendre :

• Listez vos antécédents antibiotiques : Dressez une liste détaillée de tous les antibiotiques pris, surtout récemment.
• Parlez ouvertement des difficultés d’observance : Soyez honnête sur les problèmes rencontrés (effets secondaires, complexité des posologies, coût).
• Interrogez sur l’optimisation de la suppression acide : Demandez si un autre IPP ou une autre posologie pourrait aider.
• Envisagez un test d’allergie à la pénicilline : Si vous avez une allergie documentée sans antécédents d’anaphylaxie, discutez-en pour élargir les options.
• Demandez une durée de traitement prolongée : Questionnez votre médecin sur un traitement de 14 jours.
• Recherchez un test de sensibilité : Après deux échecs malgré une bonne observance, demandez un test pour guider le choix suivant.

Rappelez-vous que l’éradication réussie de H. pylori réfractaire nécessite une approche multifacette : sélection des antibiotiques, suppression acide, durée du traitement et soutien à l’observance. Collaborer étroitement avec votre professionnel de santé pour une stratégie complète offre les meilleures chances de succès.

Source

Titre de l’article original : Mise à jour de la pratique clinique de l’AGA sur la prise en charge de l’infection réfractaire à Helicobacter pylori : Revue d’experts

Auteurs : Shailja C. Shah, Prasad G. Iyer, et Steven F. Moss

Publication : Gastroenterology 2021;160:1831–1841

Note : Cet article adapté aux patients s’appuie sur des recherches évaluées par des pairs et des conseils d’experts de l’American Gastroenterological Association.