Comprendre l'ostéoporose : guide complet pour les patients sur la prévention et le traitement

L'ostéoporose est une maladie osseuse grave qui touche des millions de personnes, souvent sans symptômes jusqu'à la survenue d'une fracture. Ce guide traduit les dernières recommandations cliniques de 2022 en informations claires et pratiques pour les patients. Il aborde le dépistage, les modalités de diagnostic, l'ensemble des options thérapeutiques, et explique pourquoi un suivi régulier est essentiel pour prévenir les fractures invalidantes pouvant entraîner un handicap et une mortalité prématurée.

Table des matières

• Impact et aperçu de l'ostéoporose
• Quelle est l'ampleur du problème ?
• La crise dans la prise en charge des patients ostéoporotiques
• L'impact médical des fractures
• Le coût économique de l'ostéoporose
• Comprendre le développement de l'ostéoporose
• Recommandations universelles pour tous les patients
• Examens diagnostiques et évaluation
• Recommandations thérapeutiques médicamenteuses
• Suivi des patients et réponse au traitement
• Sources d'information

Impact et aperçu de l'ostéoporose

L'ostéoporose est la maladie métabolique osseuse la plus fréquente aux États-Unis et dans le monde. Souvent qualifiée de « maladie silencieuse », elle ne présente généralement aucun symptôme avant une fracture. Elle se caractérise par une faible densité osseuse, une détérioration du tissu osseux, une altération de la microarchitecture, une fragilité accrue et un risque élevé de fracture.

Selon la classification de l'OMS, l'ostéoporose est définie par une densité minérale osseuse (DMO) au niveau de la hanche ou du rachis lombaire inférieure ou égale à 2,5 écarts-types en dessous de la moyenne des jeunes adultes (T-score ≤ -2,5).

Considérez l'ostéoporose comme un facteur de risque de fracture, au même titre que l'hypertension pour l'AVC ou l'hypercholestérolémie pour les maladies cardiaques. Bien que le risque soit maximal chez les personnes ayant une DMO très basse, la majorité des fractures surviennent chez des patients ayant des T-scores supérieurs à -2,5. D'autres facteurs, comme les chutes, la fragilité et une mauvaise qualité osseuse non mesurée par la densité, contribuent également au risque.

Quelle est l'ampleur du problème ?

L'ostéoporose affecte un nombre considérable de personnes—hommes et femmes de toutes origines. Parmi les adultes caucasiens américains de 50 ans et plus, environ 50 % des femmes et 20 % des hommes subiront une fracture ostéoporotique au cours de leur vie.

Les taux de fracture varient selon l'origine ethnique et le site squelettique :

• Pour les fractures chez les femmes, après ajustement pour la DMO et autres facteurs, les femmes blanches non hispaniques et hispaniques présentent le risque le plus élevé
• Viennent ensuite les Amérindiennes, les Afro-Américaines et les Asio-Américaines
• Pour les fractures de hanche chez les hommes, l'incidence ajustée sur l'âge est la plus élevée chez les hommes blancs non hispaniques
• Les taux sont similaires parmi les hommes hispaniques et noirs, et les plus bas chez les hommes asiatiques

Une analyse de 2014 sur cinq grandes cohortes montre la prévalence des fractures non traumatiques auto-déclarées chez les hommes :

• Américain blanc non hispanique : 17,1 %
• Afro-Américain : 15,1 %
• Hispanique : 13,7 %
• Asio-Américain : 10,5 %
• Afro-Caribéen : 5,5 %
• Chinois de Hong Kong : 5,6 %
• Coréen : 5,1 %

Selon les données de la NHANES III, plus de 10,2 millions d'Américains souffrent d'ostéoporose et 43,4 millions supplémentaires ont une faible densité osseuse. Les projections actuelles estiment à 12,3 millions le nombre d'Américains ostéoporotiques.

Actuellement, les 2 millions de nouvelles fractures ostéoporotiques par an dépassent le nombre combiné de nouveaux cas d'infarctus, de cancer du sein et de cancer de la prostate. L'incidence annuelle des fractures devrait augmenter de 68 %, pour atteindre 3,2 millions d'ici 2040.

La crise dans la prise en charge des patients ostéoporotiques

Malgré l'existence de traitements efficaces, l'ostéoporose reste sous-diagnostiquée et sous-traitée. Cette situation est préoccupante compte tenu des conséquences potentiellement mortelles des fractures. Les fractures de hanche augmentent significativement le risque de décès dans l'année qui suit et prédisent fortement d'autres fractures.

De façon alarmante, jusqu'à 80-95 % des patients dans certains contextes de soins quittent l'hôpital après une réparation de fracture de hanche sans traitement ou plan de prise en charge antifracturaire. Cela représente une lacune majeure dans les soins.

Les bénéfices d'un diagnostic et d'un traitement précoces sont bien documentés. Le traitement réduit l'incidence des fractures, prévenant ainsi blessures, handicap et surmortalité. Les données Medicare montrent une baisse significative du risque ajusté de fracture de hanche entre 2002 et 2012—un déclin qui a coïncidé avec l'avènement de la mesure de la densité osseuse et l'application de thérapies efficaces.

Cependant, après des décennies de baisse, les taux d'incidence se sont stabilisés entre 2013 et 2015. Plusieurs facteurs ont contribué à cette tendance préoccupante. Aux États-Unis, l'accès aux soins de l'ostéoporose a diminué, avec moins d'établissements effectuant des examens DXA. Moins de femmes et d'hommes reçoivent un diagnostic et/ou sont traités.

Le fossé thérapeutique—la différence entre le nombre de personnes éligibles au traitement et celles effectivement traitées—est reconnu mondialement comme une crise. Des approches multidimensionnelles sont nécessaires pour inverser la tendance.

L'impact médical des fractures

Les fractures et leurs complications sont les conséquences cliniques de l'ostéoporose. Les fractures les plus fréquentes sont celles des vertèbres, de la hanche et du poignet. La plupart des fractures chez les personnes âgées sont dues au moins en partie à une faible masse osseuse, même en cas de traumatisme important.

Toutes les fractures sont associées à un certain degré de faible DMO et à un risque accru de fracture ultérieure. Une large étude de cohorte a montré que les fractures à haut et bas trauma prédisaient également une faible DMO et un risque fracturaire futur élevé.

Une fracture récente sur tout site squelettique majeur chez un adulte de 50 ans ou plus doit être considérée comme un événement sentinelle nécessitant une évaluation urgente et un traitement. Les fractures des doigts, des orteils, de la face et du crâne ne sont généralement pas considérées comme ostéoporotiques, car elles sont habituellement traumatiques et sans lien avec la fragilité osseuse.

Les fractures peuvent entraîner une récupération complète ou des douleurs chroniques, un handicap et une mortalité prématurée. Les fractures de hanche, vertébrales et du radius distal réduisent substantiellement la qualité de vie, avec les plus grandes difficultés parmi les patients victimes de fracture de hanche. Les fractures de basse énergie du bassin et/ou de l'humérus sont fréquentes et contribuent à l'augmentation de la morbidité et de la mortalité.

Les symptômes psychosociaux, notamment la dépression et la perte d'estime de soi, sont fréquents après une fracture, les patients luttant contre la douleur, les limitations physiques et la perte d'autonomie.

Fractures de hanche

Les fractures de hanche sont associées à une surmortalité de 8,4 à 36 % à 1 an, plus élevée chez les hommes. Environ 20 % des patients nécessitent des soins de longue durée en maison de retraite, et 60 % ne retrouvent pas pleinement leur autonomie. Les fractures de hanche multiplient par 2,5 le risque de fractures secondaires.

Fractures vertébrales

Bien que souvent infracliniques, les fractures vertébrales peuvent causer des douleurs, un handicap, une déformation et une mortalité prématurée. Les douleurs et les modifications posturales associées aux fractures multiples (cyphose) limitent la mobilité et l'autonomie, réduisant significativement la qualité de vie.

Les fractures thoraciques multiples peuvent causer une maladie pulmonaire restrictive. Les fractures lombaires peuvent altérer l'anatomie abdominale, conduisant à de la constipation, des douleurs abdominales, une satiété précoce et une perte de poids. Les fractures vertébrales, qu'elles soient apparentes ou silencieuses, multiplient par 5 le risque de fractures vertébrales supplémentaires et par 2 à 3 le risque de fractures sur d'autres sites.

Fractures du poignet

Les fractures du poignet sont cinq fois plus fréquentes chez les femmes. Elles surviennent généralement plus tôt dans la vie (entre 50 et 60 ans). Lorsqu'elles sont reconnues comme une preuve de fragilité osseuse et traitées, les fractures futures peuvent être évitées.

Bien que moins invalidantes que les fractures de hanche ou vertébrales, les fractures du poignet nuisent à la qualité de vie, causant des douleurs et limitant les activités. Elles prédisent fortement des fractures futures, comme le montrent les études longitudinales.

Parmi les bénéficiaires de Medicare, l'augmentation du risque d'autres fractures après une fracture du poignet est comparable à celle après une fracture de hanche ou du rachis dans l'année suivant l'événement. Malheureusement, les taux d'évaluation et de traitement après des fractures du poignet sont faibles chez les femmes et encore plus bas chez les hommes.

Dans une étude, 79 % des hommes victimes de fracture du poignet n'ont pas subi de test de densité osseuse après la réparation. Pourtant, ceux ayant bénéficié d'une mesure de DMO étaient plus susceptibles de recevoir une thérapie antifracturaire.

Le coût économique de l'ostéoporose

Les coûts personnels et économiques des fractures sont énormes. Aux États-Unis, elles entraînent plus de 432 000 admissions hospitalières, près de 2,5 millions de consultations médicales et environ 180 000 admissions en maison de retraite chaque année. Les coûts annuels devraient passer de 57 milliards de dollars à plus de 95 milliards d'ici 2040.

Ce fardeau financier pourrait être réduit par l'utilisation systématique de traitements et de dépistages efficaces, incluant l'évaluation des fractures vertébrales chez les femmes de 65 ans et plus présentant une ostéopénie (T-score ≤ -1,0).

Comprendre le développement de l'ostéoporose

Le squelette est un tissu vivant qui se remodèle constamment. La solidité squelettique dépend de l'équilibre entre résorption osseuse (dégradation) et formation osseuse. Dans l'ostéoporose, la résorption dépasse la formation, entraînant une perte osseuse nette.

L'élimination continue du tissu osseux dégrade la microarchitecture, augmentant le risque de fractures spontanées ou après un traumatisme minime.

Le cycle de vie squelettique

Durant l'enfance et l'adolescence, les os subissent un modelage, permettant leur croissance en taille, forme et position. Cette période est critique pour le développement squelettique.

Les filles acquièrent 40 à 50 % de leur masse osseuse totale durant l'adolescence précoce. Durant la croissance rapide, la minéralisation de l'os nouvellement formé prend plusieurs mois, créant des périodes de densité osseuse relativement faible et une propension accrue aux fractures, particulièrement entre 10 et 14 ans.

Au début de la vingtaine, le taux de fractures se stabilise avec l'atteinte du pic de masse osseuse. La densité minérale se stabilise vers la quarantaine, puis décline progressivement, déclin qui s'accélère à la ménopause chez les femmes (environ 2 % par an durant les 10 années suivantes). La perte osseuse liée à l'âge amincit l'os trabéculaire et augmente la porosité corticale, préparant le terrain à la fragilité et aux fractures.

Les facteurs génétiques semblent responsables de 60 à 80 % de la masse osseuse adulte. De multiples facteurs modifiables contribuent, notamment la nutrition, l'activité physique, le tabagisme, les maladies chroniques et les médicaments nocifs pour l'os. Une acquisition osseuse sous-optimale est associée à des fractures plus précoces. Inversement, un pic de masse osseuse élevé protège contre l'ostéoporose plus tard dans la vie.

Remodelage osseux

Le squelette répond dynamiquement aux stimuli hormonaux, mécaniques et pharmacologiques grâce au remodelage osseux. Après la fermeture des cartilages de croissance, le squelette répare les lésions par ce processus, qui se produit sur les surfaces osseuses de tout le squelette.

La majorité de la surface osseuse réside dans l'os trabéculaire, principalement situé aux extrémités des os longs et dans les corps vertébraux. Cette architecture offre une résistance maximale avec un poids minimal mais présente de nombreuses surfaces où la dégradation osseuse peut survenir.

Recommandations universelles pour tous les patients

Ces recommandations s'appliquent aux femmes ménopausées et aux hommes de 50 ans et plus :

• Les professionnels de santé doivent conseiller individuellement les patients sur leur risque d'ostéoporose, de fractures et leurs conséquences (détérioration fonctionnelle, perte d'autonomie, mortalité accrue)
• Recommander un apport calcique total adéquat : 1000 mg/jour pour les hommes de 50 à 70 ans ; 1200 mg/jour pour les femmes de 51 ans et plus et les hommes de 71 ans et plus, avec suppléments si nécessaire
• Surveiller les taux sériques de 25-hydroxyvitamine D et maintenir une suffisance (≥ 30 ng/mL mais ≤ 50 ng/mL)
• Prescrire un supplément de vitamine D (800 à 1000 unités/jour) si nécessaire pour atteindre un taux suffisant (doses plus élevées possibles en cas de malabsorption)
• Identifier et traiter les facteurs de risque modifiables associés aux chutes (médicaments sédatifs, polymédication, hypotension, troubles de la marche ou de la vision, lunettes obsolètes)
• Conseiller l'arrêt du tabac et éviter une consommation excessive d'alcool ; orienter vers des soins spécialisés si nécessaire
• Conseiller ou orienter vers un apprentissage de l'entraînement à l'équilibre, des exercices de renforcement musculaire et des stratégies de mouvement sécuritaires
• Chez les patients vivant à domicile, orienter vers une évaluation et une correction des risques de chute à domicile
• Chez les patients post-fracturaires souffrant de douleurs, prescrire des antalgiques en vente libre, soins à domicile par chaleur/glace, repos au lit limité, kinésithérapie et thérapies non pharmacologiques si approprié
• En cas de douleur chronique ou réfractaire, orienter vers un spécialiste de la douleur ou un médecin de rééducation
• Coordonner les soins post-fracturaires via un service de liaison fractures et des programmes multidisciplinaires pour l'évaluation, le traitement, la rééducation et la gestion de la transition

Examens diagnostiques et évaluation

Les recommandations spécifiques incluent :

• Considérer toute fracture survenue à l'âge adulte comme suspecte d'ostéoporose, quelle qu'en soit la cause
• Mesurer la taille annuellement, de préférence avec un stadiomètre mural (sans chaussures)
• Recueillir les antécédents de chutes
• Effectuer un test de DMO dans les situations suivantes :
  • Femmes de 65 ans et plus et hommes de 70 ans et plus
  • Femmes ménopausées et hommes de 50 à 69 ans, selon le profil de risque
  • Femmes ménopausées et hommes de 50 ans et plus avec antécédent de fracture à l'âge adulte
  • Dans les services de DXA appliquant des mesures d'assurance qualité acceptées
  • Dans le même établissement et sur le même appareil dans la mesure du possible
• Maintenir le diagnostic d'ostéoporose chez un patient diagnostiqué par fracture ou par un T-score (≤ -2,5), même si le T-score ultérieur est supérieur à -2,5
• Pour détecter les fractures vertébrales infracliniques, réaliser une imagerie dans les cas suivants :
  • Femmes de 65 ans et plus si T-score ≤ -1,0 au col fémoral
  • Femmes de 70 ans ou plus et hommes de 80 ans ou plus si T-score ≤ -1,0 au rachis lombaire, hanche totale ou col fémoral
  • Hommes de 70 à 79 ans si T-score ≤ -1,5 au rachis lombaire, hanche totale ou col fémoral
  • Femmes ménopausées et hommes de 50 ans et plus présentant des facteurs de risque spécifiques :
    • Fracture(s) à l'âge adulte
    • Perte de taille historique ≥ 1,5 pouces
    • Perte de taille prospective ≥ 0,8 pouces
    • Traitement glucocorticoïde prolongé récent ou en cours
    • Diagnostic d'hyperparathyroïdie
• Éliminer les causes secondaires de perte osseuse, d'ostéoporose et/ou de fractures
• Chez les femmes ménopausées non traitées, mesurer sélectivement les marqueurs du turnover osseux pour évaluer la rapidité de la perte osseuse
• Avant les procédures orthopédiques électives, évaluer la santé squelettique et mesurer la DMO selon le profil de risque (ex. arthrite inflammatoire, arthrose, maladie rénale chronique, ou facteurs de risque chirurgicaux)

Recommandations thérapeutiques médicamenteuses

Les recommandations de traitement incluent :

• Aucune recommandation uniforme—les plans doivent être individualisés
• Options pharmacologiques approuvées par la FDA :
  • Bisphosphonates (alendronate, ibandronate, risédronate, acide zolédronique)
  • Thérapie œstrogénique (ET/HT, raloxifène, œstrogènes conjugués/bazédoxifène)
  • Analogues de l'hormone parathyroïdienne (tériparatide, abaloparatide)
  • Inhibiteur du ligand RANK (dénosumab)
  • Inhibiteur de la sclérostine (romosozumab)
  • Calcitonine de saumon
• Envisager un traitement pharmacologique chez les femmes ménopausées et les hommes de 50 ans et plus qui présentent :
  • Pour la prévention primaire :
    • T-score ≤ -2,5 au col fémoral, hanche totale, rachis lombaire, ou radius à 33 % par DXA
    • Ostéopénie (T-score entre -1,0 et -2,5) au col fémoral ou hanche totale avec risque de fracture de hanche à 10 ans ≥ 3 % ou risque de fracture ostéoporotique majeure à 10 ans ≥ 20 % basé sur FRAX® adapté aux États-Unis
  • Pour la prévention secondaire :
    • Fracture de la hanche ou vertébrale quelle que soit la DMO
    • Fracture de l'humérus proximal, du bassin, ou de l'avant-bras distal chez les personnes ayant une ostéopénie
    • Décision individualisée pour les fractures de l'humérus proximal, du bassin, ou de l'avant-bras distal sans ostéopénie
• Initier un traitement antirésorptif après l'arrêt du dénosumab, du tériparatide, de l'abaloparatide ou du romosozumab

Suivi des patients et réponse au traitement

Les recommandations pour la surveillance incluent :

• Effectuer un test de DMO 1 à 2 ans après l'initiation ou la modification du traitement, puis à des intervalles appropriés selon les circonstances
• Surveillance plus fréquente justifiée chez les individus à risque plus élevé (fractures multiples, âge avancé, DMO très basse)
• Surveillance moins fréquente justifiée pour les patients avec T-scores initiaux normaux ou légèrement inférieurs (ostéopénie) et sans fracture sous traitement
• Chez les patients sous traitement :
  • Réévaluer régulièrement le risque de fracture, la satisfaction et l'observance, et la nécessité de poursuivre ou modifier le traitement (intervalle variable selon le médicament)
  • Mesurer en série les changements de DMO au rachis lombaire, hanche totale, ou col fémoral ; si non évaluables, envisager une surveillance au radius distal à 33 %
  • Réévaluer pour envisager une pause thérapeutique après 5 ans de bisphosphonates oraux et 3 ans de bisphosphonates intraveineux chez les patients n'étant plus à haut risque (T-score ≥ -2,5, pas de nouvelles fractures)
  • Poser des questions ouvertes sur le traitement pour recueillir les retours sur effets secondaires et préoccupations
  • Communiquer les compromis risque-bénéfice : risque d'effets indésirables avec le traitement (généralement faible) et risque de fractures sans traitement (généralement plus élevé)

Sources d'information

Titre de l'article original : The clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis

Auteurs : M.S. LeBoff, S.L. Greenspan, K.L. Insogna, E.M. Lewiecki, K.G. Saag, A.J. Singer, E.S. Siris

Publication : Osteoporosis International (2022) 33:2049–2102

DOI : https://doi.org/10.1007/s00198-021-05900-y

Cet article vulgarisé est basé sur une recherche évaluée par des pairs et représente une traduction complète des directives cliniques originales à des fins éducatives. Consultez toujours votre professionnel de santé pour des conseils médicaux personnalisés.