Comprendre les gliomes de bas grade pédiatriques : des mécanismes cellulaires à la prise en charge

Table des matières

• Introduction : Que sont les gliomes de bas grade pédiatriques ?
• Épidémiologie et classification
• Approches thérapeutiques actuelles
• Comprendre les modes d'évolution tumorale
• Mécanismes moléculaires du développement tumoral
• Implications cliniques pour les patients et leurs familles
• Limites de l'étude et recherches futures
• Recommandations aux patients et stratégies de soins
• Sources d'information

Introduction : Que sont les gliomes de bas grade pédiatriques ?

Les gliomes de bas grade pédiatriques (GBGP) forment un groupe hétérogène de tumeurs cérébrales se développant à partir des cellules gliales et glioneuronales chez l'enfant et l'adolescent. Classées comme tumeurs du système nerveux central de grade 1 et 2 par l'Organisation mondiale de la santé (OMS), elles se caractérisent généralement par une évolution lente. Bien qu'il s'agisse des tumeurs cérébrales les plus fréquentes chez l'enfant, avec une incidence d'environ 2 à 3 cas pour 100 000 enfants dans les populations occidentales, elles posent des défis particuliers en raison de leur chronicité et de leurs complications potentielles à long terme.

L'incidence maximale se situe entre 5 et 9 ans, bien que ces tumeurs puissent survenir à tout âge, de la petite enfance à l'adolescence. La difficulté majeure des GBGP réside dans leur tendance à provoquer d'importants problèmes de santé à long terme, liés à la maladie comme aux traitements, même lorsque les taux de survie restent élevés. Les avancées récentes en biologie moléculaire ont révélé que la plupart des GBGP partagent des voies génétiques communes qui pilotent leur développement et leur croissance.

Épidémiologie et classification

Selon la classification OMS 2021, les gliomes de bas grade pédiatriques se répartissent en six catégories sous l'appellation générale « tumeurs gliales, glioneuronales et neuronales ». Les types histologiques les plus fréquents sont :

• Astrocytome pilocytique - Le plus courant, souvent bien délimité
• Xanthoastrocytome pléomorphe - Typiquement situé dans les régions sus-tentorielles
• Gliome diffus de bas grade avec altération de la voie MAPK - Classification récente basée sur des caractéristiques moléculaires
• Astrocytome diffus avec altération de MYB/MYBL1 - Identifié par des marqueurs génétiques spécifiques
• Gangliogliomes - Associant composants neuronaux et gliaux
• Tumeurs neuroépithéliales dysembryoplasiques (TNED) - Souvent associées à des troubles épileptiques

Ces tumeurs peuvent se développer dans tout le système nerveux central, mais privilégient le cervelet et les structures médianes sus-tentorielles. La distribution varie selon le type tumoral, chaque entité montrant des préférences pour des régions cérébrales spécifiques.

Une caractéristique importante des GBGP est leur association avec des syndromes de prédisposition tumorale. Environ 20 % des patients atteints de neurofibromatose de type 1 (NF1) développent des gliomes des voies optiques, principalement des astrocytomes pilocytiques, au cours de la première décennie. Inversement, près de 40 % des patients porteurs de gliomes des voies optiques présentent une NF1. La sclérose tubéreuse de Bourneville (STB) augmente également le risque de développer ces tumeurs.

Approches thérapeutiques actuelles

La chirurgie reste la pierre angulaire du traitement des GBGP, l'étendue de la résection étant le facteur prédictif le plus important de la survie sans progression. Une exérèse complète conduit à d'excellents résultats, avec des taux de survie sans progression à 5 ans d'environ 94 % et à 10 ans d'environ 85 %.

Malheureusement, l'exérèse complète n'est pas toujours réalisable. Des études récentes montrent que 65 à 73 % des patients subissent une résection incomplète en raison de la localisation de la tumeur près de zones cérébrales critiques. Lorsque la tumeur ne peut être totalement retirée, le volume résiduel influence significativement le risque de progression. Un volume tumoral résiduel supérieur à 2,0 cm³ est associé à un risque plus élevé de progression radiologique.

Lorsque la chirurgie n'est pas réalisable ou en cas de progression post-opératoire, la chimiothérapie devient le traitement de référence. Les protocoles actuels incluent :

1. Association carboplatine et vincristine
2. Monothérapie par vinblastine
3. Combinaison thioguanine, procarbazine, CCNU et vincristine (protocole TPCV)
4. Options de deuxième ligne incluant irinotécan et bévacizumab

Malgré ces traitements, les taux de survie sans progression à 5 ans sous chimiothérapie de première ligne restent autour de 50 %, et les taux de réponse diminuent significativement avec les lignes ultérieures, entraînant une morbidité à long terme substantielle.

La radiothérapie, historiquement utilisée en rattrapage, est désormais réservée aux patients plus âgés sans NF1 en raison de ses effets secondaires graves à long terme : déclin cognitif, troubles endocriniens et néoplasies secondaires. Les techniques plus récentes comme la protonthérapie et la radiothérapie stéréotaxique visent à améliorer le contrôle local tout en réduisant la toxicité.

L'avancée la plus prometteuse dans le traitement des GBGP concerne les thérapies ciblées visant les voies RAS/MAPK et mTOR. Plusieurs agents ont montré des résultats encourageants en essais cliniques :

• Inhibiteurs de MEK : sélumétinib, tramétinib et binimétinib
• Inhibiteurs de BRAF : vemurafénib et dabrafénib
• Inhibiteur de mTOR : évérolimus
• Inhibiteur de FGFR : erdafitinib
• Inhibiteur pan-RAF : tovorafénib

Notamment, l'association tramétinib-dabrafénib a montré des taux de réponse significativement plus élevés que carboplatine-vincristine chez les patients porteurs de mutations BRAF V600E, en faisant un traitement potentiel de première intention pour ce sous-groupe. Cependant, la durée optimale du traitement reste indéterminée, et une repousse rapide après l'arrêt a été observée chez une proportion significative de patients.

Comprendre les modes d'évolution tumorale

L'évolution clinique des gliomes de bas grade pédiatriques est typiquement lente. Près de la moitié des patients présentent des symptômes depuis plus de six mois au moment du diagnostic, soulignant la nature indolente de ces tumeurs. Après résection incomplète, une décélération de la croissance et une sénescence (vieillissement cellulaire) surviennent fréquemment, avec des taux de survie sans progression à long terme d'environ 50 %.

Les GBGP présentent des modes d'évolution variés : régression spontanée, repousse de tumeurs sénescentes jusqu'à 12 ans après le diagnostic initial, et parfois transformation maligne en lésions de haut grade. Les recherches indiquent que l'évolutivité future peut être prédite par le comportement de croissance tumorale durant les deux premières années après le diagnostic.

Plusieurs études ont identifié des facteurs de risque clés déterminant les modes d'évolution :

Étendue de la résection chirurgicale

La quantité de tumeur retirée influence considérablement le pronostic. Les taux de survie sans progression à 10 ans montrent des différences marquées selon la complétude de la résection :

• 48 % après résection quasi totale
• 18 % après résection partielle
• 16 % après biopsie seule

Il existe une relation linéaire entre le pourcentage de tumeur retiré et la vitesse de repousse postopératoire, les résections plus complètes conduisant à une progression plus lente.

Localisation tumorale

Le site tumoral influence significativement le comportement évolutif. Les tumeurs multiples ou disséminées au diagnostic comportent un risque de progression plus élevé. La localisation médiane sus-tentorielle est la plus fortement associée à l'évolution défavorable et à la morbidité. D'autres localisations à haut risque incluent :

• Les tumeurs du tronc cérébral
• Les tumeurs de la moelle épinière
• Les tumeurs du diencéphale

Les tumeurs hypothalamo-chiasmatiques montrent la tendance la plus marquée à progresser. Cependant, la relation entre localisation et pronostic est complexe car les tumeurs situées dans des zones eloquentes sont plus difficiles à réséquer complètement.

Âge au diagnostic

Les patients plus jeunes présentent un risque plus élevé de progression thérapeutique récurrente, de réponse inférieure aux traitements, de complications liées au traitement et de décès d'origine tumorale. Le risque de progression est maximal chez les patients de moins de 1 an. Cette dépendance à l'âge reflète probablement des différences dans le microenvironnement tumoral et la maturation des cellules gliales au cours du développement.

Type histologique

Les GBGP non pilocytiques et diffus sont associés à un risque plus élevé de maladie évolutive. Plusieurs études indiquent des taux de progression significativement plus élevés dans :

• Les tumeurs non pilocytiques
• L'histologie fibrillaire diffuse
• Les tumeurs OMS grade 2 (par rapport au grade 1)

Bien que la localisation influence les types histologiques, l'histologie fibrillaire diffuse a été confirmée comme un facteur de risque indépendant de moins bonne survie sans progression dans plusieurs grandes études.

Mécanismes moléculaires du développement tumoral

Au cours des deux dernières décennies, la recherche a révélé que l'activation anormale de la voie RAS/MAPK (RAS - protéine kinase activée par les mitogènes) constitue une caractéristique quasi universelle des gliomes de bas grade pédiatriques. On décrit désormais les GBGP comme une « maladie de voie unique ».

La voie RAS/MAPK régule des processus cellulaires essentiels : contrôle du cycle cellulaire, migration cellulaire et angiogenèse - autant de mécanismes cruciaux dans le développement et la progression tumorale. La découverte de l'importance de cette voie a débuté avec l'observation de patients atteints de neurofibromatose de type 1 (NF1), où des mutations germinales du gène suppresseur de tumeur NF1 entraînent une perte de fonction de la neurofibromine, conduisant à une activité RAS non contrôlée.

Chez les patients sans NF1, plusieurs altérations génétiques spécifiques pilotent l'activation de RAS/MAPK :

• Fusion KIAA1549-BRAF : Retrouvée dans environ 70 % des astrocytomes pilocytiques et 30 % des tumeurs glioneuronales à rosettes
• Mutations BRAF V600E : Présentes dans environ 80 % des xanthoastrocytomes pléomorphes, 45 % des gangliogliomes et 40 % des gliomes diffus de bas grade de type pédiatrique
• Altérations FGFR1/2 : Mutations moins fréquentes activant la voie
• Fusions ALK et mutations KRAS : Altérations génétiques additionnelles convergeant vers l'activation de RAS/MAPK

Les types de GBGP moins communs contiennent des altérations des gènes NTRK, des facteurs de transcription de la famille MYB et des fusions RAF1. Important : les mutations IDH1/2 fréquentes dans les gliomes de l'adulte sont rares en pédiatrie et se regroupent principalement chez les adolescents.

Au-delà de la formation tumorale, l'activation de RAS/MAPK déclenche également la sénescence induite par l'oncogène (SIO), un mécanisme cellulaire protecteur qui peut expliquer la croissance caractéristiquement lente de ces tumeurs. Ce double rôle - à la fois promoteur de croissance et limitant par la sénescence - crée le comportement biologique unique des GBGP.

Implications cliniques pour les patients et leurs familles

La nature chronique des gliomes de bas grade pédiatriques implique souvent des années de traitement et de surveillance pour les patients et leurs familles. La nécessité de multiples lignes de traitement dans de nombreux cas souligne l'importance d'une planification à long terme et de stratégies de prise en charge adaptées.

Pour les familles, la connaissance des caractéristiques moléculaires spécifiques de la tumeur de leur enfant peut orienter les décisions thérapeutiques. La présence de certains marqueurs génétiques, en particulier les mutations BRAF V600E, peut rendre les thérapies ciblées préférables à la chimiothérapie conventionnelle en première intention.

La localisation de la tumeur influence significativement les options thérapeutiques et la qualité de vie. Les tumeurs des structures médianes supratentorielles, bien que souvent moins accessibles à une exérèse complète, peuvent être plus sensibles aux thérapies ciblées. Une surveillance régulière par IRM est essentielle, car les schémas de progression peuvent être imprévisibles, avec des récidives survenant de nombreuses années après le traitement initial.

L'âge au diagnostic joue un rôle crucial dans la planification thérapeutique. Les jeunes enfants, particulièrement ceux de moins d'un an, nécessitent des approches spécialisées qui équilibrent le contrôle tumoral avec la minimisation des effets à long terme sur le développement cérébral et corporel.

Limites de l'étude et recherches futures

Bien que cette revue synthétise les connaissances actuelles sur les gliomes de bas grade pédiatriques, plusieurs lacunes persistent. Les mécanismes moléculaires sous-tendant les schémas de progression liés à l'âge sont mal compris, entravés par les difficultés à créer des modèles précliniques représentatifs.

Pour les nouvelles thérapies ciblées, des questions cruciales restent sans réponse :

• La durée optimale du traitement n'a pas été établie
• Le phénomène de reprise évolutive rapide après l'arrêt nécessite des études supplémentaires
• Les données de toxicité à long terme, surtout en pédiatrie, font défaut
• Les facteurs de risque d'échec thérapeutique ou de reprise évolutive n'ont pas été identifiés

De plus, l'impact du microenvironnement tumoral sur la formation et la croissance des GBGP représente un domaine de recherche émergent prometteur. La relation entre les altérations génétiques spécifiques et la réponse aux thérapies ciblées nécessite une cartographie plus précise pour optimiser la sélection thérapeutique.

Recommandations aux patients et stratégies de prise en charge

Sur la base des preuves actuelles, les patients et leurs familles devraient envisager l'approche suivante :

1. Demander un profil moléculaire complet pour identifier les altérations génétiques guidant les choix thérapeutiques
2. Privilégier une exérèse maximale sûre lorsque possible, car elle reste le facteur prédictif le plus fort de bons résultats
3. Discuter des options de thérapie ciblée avec l'équipe médicale, surtout pour les tumeurs avec mutations BRAF V600E
4. Maintenir un suivi à long terme indépendamment du succès du traitement initial, une progression pouvant survenir de nombreuses années plus tard
5. Envisager une participation aux essais cliniques étudiant de nouvelles approches et combinaisons thérapeutiques
6. Aborder les questions de qualité de vie tout au long du traitement, incluant un soutien neurocognitif, endocrinien et psychosocial

Pour les patients atteints de neurofibromatose de type 1, une attention particulière devrait être portée à éviter la radiothérapie lorsque possible en raison du risque accru de tumeurs secondaires. Ces patients pourraient bénéficier d'une mise en œuvre plus précoce des thérapies ciblées.

Les familles devraient collaborer avec des équipes multidisciplinaires incluant neuro-oncologues, neurochirurgiens, radio-oncologues et spécialistes en soins de support pour développer des plans de prise en charge complets abordant à la fois le contrôle tumoral et la préservation de la santé à long terme.

Informations sur la source

Titre de l'article original : Dissecting the Natural Patterns of Progression and Senescence in Pediatric Low-Grade Glioma: From Cellular Mechanisms to Clinical Implications

Auteurs : David Gorodezki, Martin U. Schuhmann, Martin Ebinger, Jens Schittenhelm

Publication : Cells 2024, 13(14), 1215

Note : Cet article adapté aux patients est basé sur une recherche évaluée par les pairs et vise à rendre accessibles des informations scientifiques complexes aux patients et aux familles tout en préservant toutes les informations médicales essentielles, les données et les résultats de l'étude originale.