Diagnostic précoce et traitement de l’insuffisance tricuspide fonctionnelle

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• Causes de l’insuffisance tricuspide fonctionnelle
• Symptômes sous-estimés de l’insuffisance tricuspide
• Idées reçues sur le risque chirurgical
• Nouveaux traitements et augmentation des taux d’intervention
• Lien entre l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée et l’insuffisance tricuspide
• Transcript intégral

Causes de l’insuffisance tricuspide fonctionnelle

L’insuffisance tricuspide fonctionnelle est une pathologie secondaire à d’autres problèmes cardiaques sous-jacents. Le Dr Francesco Maisano en distingue trois causes principales. La première est l’hypertension artérielle pulmonaire, qui peut découler de pathologies cardiaques gauches comme l’insuffisance mitrale ou la sténose aortique. La deuxième est la dysfonction ventriculaire, où un ventricule dilaté — souvent dû à une cardiopathie gauche ancienne — provoque une fuite valvulaire. La troisième, de plus en plus reconnue, est l’insuffisance tricuspide iatrogène, fréquente chez les patients en fibrillation auriculaire avec oreillettes droites dilatées.

Symptômes sous-estimés de l’insuffisance tricuspide

Les symptômes de l’insuffisance tricuspide fonctionnelle sont souvent subtils et passent inaperçus. Le Dr Francesco Maisano souligne que de nombreux patients ne présentent pas les signes classiques d’insuffisance cardiaque droite, tels que des œdèmes des membres inférieurs ou une ascite. Ils peuvent plutôt ressentir une fatigue intense et une dyspnée, tout en restant euvolémiques. Il cite l’exemple d’une patiente dont le symptôme principal était une fatigue, liée à un index cardiaque de repos critique de 1,4. Ce faible débit cardiaque conduit à une défaillance multiviscérale progressive, rendant le traitement bien plus difficile en l’absence de prise en charge précoce.

Idées reçues sur le risque chirurgical

Un frein majeur au traitement de l’insuffisance tricuspide est l’idée reçue que la chirurgie est systématiquement risquée. Le Dr Maisano précise que cela ne concerne que les patients présentant une défaillance d’organe avancée. Les registres indiquent un taux de mortalité global d’environ 8 % pour la chirurgie isolée de la valve tricuspide, pouvant atteindre 50 % dans les cas tardifs. En revanche, pour les patients traités précocement, avant l’apparition d’une dysfonction hépatique ou rénale sévère, le risque chirurgical peut être nul. Le Dr Francesco Maisano affirme qu’attendre les signes patents d’insuffisance cardiaque droite revient à opérer trop tard, avec des taux de mortalité dépassant 20 %.

Nouveaux traitements et augmentation des taux d’intervention

L’émergence de procédures endovasculaires moins invasives transforme la prise en charge de l’insuffisance tricuspide. Le Dr Francesco Maisano observe que ces interventions plus sûres favorisent un adressage plus précoce des patients. Cela élargit le nombre de candidats éligibles à un traitement, qu’il soit chirurgical ou percutané. Il prévoit une augmentation significative des taux d’intervention à l’échelle mondiale, alors que la communauté médicale reconnaît que l’insuffisance tricuspide sévère a un impact pronostique aussi grave que l’insuffisance mitrale. Ce changement est crucial, car il permet d’intervenir avant que les patients n’atteignent le stade de défaillance multiviscérale irréversible.

Lien entre l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée et l’insuffisance tricuspide

Il existe un lien étroit entre l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEP) et le développement d’une insuffisance tricuspide isolée. Le Dr Francesco Maisano explique que les patients ICFEP présentent souvent des troubles diastoliques, une hypertension et une fibrillation auriculaire — autant de conditions associées à l’insuffisance tricuspide. Cette population, majoritairement féminine, constitue un groupe clé où les interventions sur la valve tricuspide pourraient jouer un rôle vital. Il souligne également la sténose aortique à bas débit et faible gradient comme une autre situation où une insuffisance tricuspide sévère peut être la cause cachée d’une réduction du débit cardiaque. Dans tout état de bas débit, l’évaluation de la valve tricuspide est essentielle, car l’insuffisance cardiaque droite ne provoque pas d’œdème pulmonaire, permettant aux symptômes de rester discrets jusqu’aux stades avancés.

Transcript intégral

Dr. Anton Titov: La valvulopathie tricuspide affecte 1,6 million de patients aux États-Unis, mais seulement 8 000 d’entre eux subissent une chirurgie de la valve tricuspide chaque année. Vous avez écrit à ce sujet dans l’une de vos revues. Historiquement, les options thérapeutiques étaient limitées et le pronostic de l’insuffisance tricuspide fonctionnelle plutôt sombre. Quelles en sont les principales causes ?

Dr. Francesco Maisano: L’insuffisance tricuspide fonctionnelle est de plus en plus souvent diagnostiquée. On y prête davantage attention, et plusieurs raisons expliquent ce meilleur diagnostic. En principe, quand on parle d’insuffisance tricuspide « fonctionnelle », cela signifie qu’elle est secondaire à autre chose.

Généralement, trois pathologies en sont les causes principales. L’hypertension artérielle pulmonaire : l’insuffisance tricuspide est alors secondaire à un problème du côté gauche du cœur, comme une insuffisance mitrale, une sténose aortique, ou une hypertension pulmonaire primitive.

Ensuite, il y a les problèmes de fonction ventriculaire. Ces patients peuvent avoir des ventricules dilatés, même avec une pression artérielle pulmonaire basse. Cela peut résulter de nombreuses années de cardiopathie gauche, ou parfois d’une insuffisance tricuspide primitive évoluée.

Enfin, il y a l’insuffisance tricuspide iatrogène. Cette sous-catégorie est de plus en plus étudiée. Nous voyons des patients avec principalement une fibrillation auriculaire et des oreillettes droites dilatées, qui développent une insuffisance tricuspide isolée.

Ces patients présentent un risque plus élevé et un pronostic moins favorable que ceux sans insuffisance tricuspide. Aujourd’hui, nous savons que l’insuffisance tricuspide n’est plus bénigne.

Ce qui est intéressant, c’est que les patients avec une insuffisance mitrale fonctionnelle peuvent être asymptomatiques sur le plan typique. On s’attend à des jambes gonflées ou une ascite, mais beaucoup n’en ont pas. Ils restent compensés, euvolémiques, sans signe de congestion.

Pourtant, ils sont dyspnéiques, fatigués, et ne vont pas bien. Demain, j’opère une dame dans ce cas. Elle n’a jamais eu les jambes gonflées, prend un peu de diurétiques, mais son ventricule droit est de plus en plus dilaté. C’est une indication certaine pour la chirurgie selon les recommandations. Son seul symptôme est la fatigue. Au cathétérisme cardiaque droit, nous avons mesuré un index cardiaque de repos à 1,4.

Ce qui arrive à ces patients, c’est que leur débit cardiaque est bas ; ils peuvent encore l’augmenter à l’effort, mais se sentent fatigués car leur cœur ralentit. Beaucoup présentent des signes subtils de dysfonction, probablement sous-estimés.

Avec le temps, ils développent une défaillance multiviscérale et deviennent presque impossibles à traiter. La valve tricuspide n’est plus oubliée, mais mal comprise. Nous apprenons encore, chaque jour.

Vous avez dit que peu de patients sont opérés. Pourquoi ? Deux raisons principales. D’abord, l’idée répandue que la chirurgie pour insuffisance tricuspide isolée est à haut risque, avec 8 % de mortalité globale — ce que montrent les registres.

La mortalité peut atteindre 50 % chez certains, mais elle peut aussi être nulle si l’intervention est précoce. La patiente que j’opère demain a un risque EuroSCORE II de zéro. J’espère rester dans ce profil.

L’autre raison, outre l’idée reçue du risque — qui n’est vrai qu’en cas de défaillance d’organe —, est que beaucoup pensent que l’insuffisance tricuspide est bénigne. Sans symptômes d’insuffisance ventriculaire droite, on ne traite pas.

Alors on attend une dysfonction rénale, hépatique, une dyspnée sévère, des jambes gonflées… Mais à ce stade, il est trop tard. Il ne faut pas attendre ces symptômes.

C’est pourquoi si peu de patients sont traités. On attend qu’ils franchissent le seuil de défaillance d’organe, puis on opère trop tard, avec un risque dépassant 20 %. D’où le faible nombre d’interventions.

Ce qui est très intéressant, c’est que nous pratiquons activement des interventions endovasculaires pour l’insuffisance tricuspide. Moins invasives et plus sûres, elles incitent à adresser les patients plus tôt.

Le nombre de candidats potentiels à la chirurgie augmente. Je prédis une hausse mondiale des taux d’intervention, grâce aux nouvelles procédures et à la reconnaissance de l’impact pronostique sévère de l’insuffisance tricuspide, comparable à l’insuffisance mitrale.

Dr. Anton Titov: Observez-vous une augmentation de l’insuffisance tricuspide chez les patients opérables avec insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEP) ?

Dr. Francesco Maisano: L’ICFEP est certainement une pathologie où l’on peut voir une insuffisance tricuspide isolée. Ces patients ont un trouble diastolique, souvent de l’hypertension, une fibrillation auriculaire. Ce sont des profils typiques, souvent féminins.

Les mêmes conditions se retrouvent dans l’insuffisance tricuspide isolée. Oui, il y a un rôle potentiel pour ces procédures dans ce domaine. Très proche de l’ICFEP, il y a la sténose aortique à bas débit et faible gradient.

Je pense que de nombreux patients avec régurgitation tricuspide sévère se trouvent dans ces pathologies. Dans tout état de bas débit, il faut examiner la valve tricuspide, car elle peut être à l’origine de la réduction du débit cardiaque.

Le cœur droit peut tolérer des débits bas, et les patients peuvent être asymptomatiques. Contrairement au cœur gauche, où un bas débit provoquerait un œdème pulmonaire, ce qui n’arrive pas en cas d’insuffisance cardiaque droite avec régurgitation tricuspide.