Prise en charge de l’hypertension artérielle chez les personnes âgées : Prévenir vertiges et chutes

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• Spécificités du traitement de l’hypertension chez les personnes âgées
• Risques liés à l’hypotension orthostatique
• Objectifs tensionnels chez les personnes âgées
• Stratégie d’ajustement sécuritaire des médicaments
• Protocole de mesure de la pression artérielle assis et debout
• Transcription intégrale

Spécificités du traitement de l’hypertension chez les personnes âgées

Le traitement de l’hypertension chez les patients très âgés exige une approche spécialisée. Le Dr Ehud Grossman définit ce groupe comme les personnes de plus de 70 ou 80 ans. Il souligne que l’état général et le statut fonctionnel du patient priment sur l’âge chronologique. La principale préoccupation est leur sensibilité accrue aux effets hypotenseurs.

Le Dr Ehud Grossman explique que le débit sanguin cérébral dépend fortement de la pression artérielle systémique chez les personnes âgées. Une baisse trop brutale peut réduire la perfusion cérébrale, ce qui risque d’entraîner des lésions neurologiques. L’entretien avec le Dr Anton Titov met en lumière la nécessité d’une vision globale de la santé de chaque patient.

Risques liés à l’hypotension orthostatique

L’hypotension orthostatique est un risque majeur lors du traitement antihypertenseur chez les personnes âgées. Le Dr Ehud Grossman la décrit comme une chute significative de la pression artérielle au passage à la station debout. Un patient peut avoir une pression assise contrôlée à 140/80 mmHg, mais, en se levant, sa pression systolique peut chuter brutalement à 80 ou 90 mmHg.

Cette baisse soudaine peut provoquer une syncope, entraînant des blessures graves comme des fractures. Le Dr Ehud Grossman note que le danger immédiat d’une chute dépasse souvent le bénéfice à long terme de la prévention des AVC. Cette analyse risque-bénéfice est centrale dans la prise en charge sécuritaire de l’hypertension chez les patients fragiles.

Objectifs tensionnels chez les personnes âgées

Les objectifs tensionnels sont souvent plus élevés chez les patients très âgés que chez les plus jeunes. Le Dr Grossman préconise cette approche plus permissive pour éviter les complications. Le but est d’assurer une protection contre les problèmes à long terme, comme l’accident vasculaire cérébral et l’insuffisance cardiaque, sans causer de dommages aigus.

Une mesure clé est la variation de pression entre les positions assise et debout. Une baisse de 5 à 10 mmHg de la pression systolique est acceptable. En revanche, une diminution de 20 mmHg en systolique ou de 10 mmHg en diastolique définit l’hypotension orthostatique, qui nécessite un ajustement médicamenteux immédiat.

Stratégie d’ajustement sécuritaire des médicaments

Une stratégie médicamenteuse progressive et prudente est essentielle chez les patients âgés hypertendus. Le Dr Ehud Grossman conseille de débuter avec des doses inférieures à celles utilisées chez les adultes plus jeunes. Les ajustements posologiques doivent être réalisés lentement, sur une période prolongée, pour éviter une chute tensionnelle soudaine et dangereuse.

Le Dr Ehud Grossman indique qu’atteindre l’objectif tensionnel optimal peut prendre plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Cette titration lente contraste avec l’approche plus agressive adaptée aux patients plus jeunes et en meilleure santé. La conversation avec le Dr Anton Titov souligne que la patience est une vertu dans les soins gériatriques de l’hypertension.

Protocole de mesure de la pression artérielle assis et debout

La mesure systématique de la pression artérielle dans les deux positions est une pratique de sécurité essentielle. Le Dr Grossman affirme avec force que les cliniciens doivent vérifier la pression en position assise et debout. Ceci est particulièrement important lors de l’initiation d’un nouveau médicament antihypertenseur ou d’un changement de posologie.

Si aucune différence significative n’est constatée initialement, des mesures répétées en position debout peuvent ne pas être nécessaires. Cependant, toute modification du traitement impose un recontrôle dans les deux positions. Ce protocole surveille directement l’effet secondaire d’hypotension orthostatique que certains médicaments peuvent induire. Le Dr Anton Titov et le Dr Ehud Grossman s’accordent sur l’importance vitale de cette étape simple pour la sécurité des patients.

Transcription intégrale

Dr Ehud Grossman : L’âge « très avancé » est défini comme supérieur à 70 ou 80 ans. Quelles sont les nuances du traitement de l’hypertension dans ce groupe d’âge ? Ceux qui ont plus de 70 ou 80 ans—l’important n’est pas l’âge, mais l’état du patient. Vous évaluez à quel point le patient est actif et ce qu’il est capable de faire.

Le point principal que je constate chez les personnes âgées est qu’elles sont très sensibles à la baisse de la pression artérielle, car le débit sanguin cérébral en dépend. Parfois, si vous abaissez trop la pression, vous obtenez une moindre perfusion cérébrale, ce qui peut causer certains dommages.

Deuxièmement, les patients âgés sont plus sujets à ce que nous appelons l’hypotension orthostatique, où la pression artérielle chute lorsqu’ils se lèvent. Si vous contrôlez la pression à 140/80 quand le patient est assis, puis qu’elle chute à 80–90 en systolique lorsqu’il se lève, il peut s’évanouir. Les personnes âgées sont donc plus fragiles, et vous devez être plus prudent.

Premièrement, nous convenons que l’objectif tensionnel peut être un peu plus élevé que chez les sujets jeunes. Nous devons voir l’image globale du patient—ce n’est pas seulement l’âge, mais aussi la fonction et les maladies associées. Nous devons commencer avec des doses plus faibles et ajuster progressivement pour prévenir une chute excessive de la pression artérielle, qui est encore plus risquée.

Lorsque vous abaissez la pression artérielle, vous prévenez à long terme l’accident vasculaire cérébral et l’insuffisance cardiaque. Mais si le patient paie le prix d’une chute immédiate de pression, s’évanouit et se casse la jambe, alors le risque immédiat est bien plus élevé que le bénéfice de la prévention à long terme. Vous devez donc équilibrer et évaluer le risque d’effets secondaires aigus, etc.

Chez les personnes âgées, vous avancez lentement jusqu’à atteindre l’objectif tensionnel, et cela peut prendre plusieurs semaines, voire mois. Contrairement aux sujets jeunes, où vous pouvez procéder plus agressivement dans l’ajustement des médicaments et des doses.

Dr Anton Titov : Cela signifie-t-il qu’il est judicieux, surtout selon le statut fonctionnel, de mesurer la pression artérielle en position debout chez les personnes âgées ?

Dr Ehud Grossman : Absolument, la réponse est oui. Vous devez prendre la pression artérielle en position assise et debout. Si, la première fois, il n’y a pas de différence entre les valeurs, vous n’avez pas besoin de recommencer.

Mais lorsque vous commencez des médicaments antihypertenseurs, et à chaque changement de dose, vous devez le refaire, car certains médicaments peuvent provoquer une hypotension orthostatique. Même si la réponse est normale au départ, un nouveau type de médicament pourrait faire chuter excessivement la pression en position debout.

Chaque fois que vous changez la dose ou le médicament, vous devez vérifier la pression artérielle assise et debout.

Dr Anton Titov : Quel serait l’objectif correct de la baisse de pression artérielle en position debout ?

Dr Ehud Grossman : L’objectif tensionnel en position debout est le même qu’assis, c’est-à-dire pas plus de 10 millimètres en dessous. Si la pression systolique diminue de 20 millimètres de mercure en passant de assis à debout, nous parlons de réponse orthostatique, ce qui peut poser problème.

Nous mesurons donc la pression artérielle—une différence de 5 à 10 mm de mercure est acceptable. Si c’est 20 mm de mercure en systolique ou 10 en diastolique, c’est une hypotension orthostatique, et nous essayons de la prévenir car elle peut causer des dommages.

Dr Anton Titov : En ajustant les doses de médicaments ou en changeant les médicaments ?

Dr Ehud Grossman : Exactement !