Le Dr Jeffrey Popma, MD, expert de renom en cardiologie interventionnelle, explique comment choisir entre le remplacement valvulaire aortique par cathéter (TAVR) et la chirurgie à cœur ouvert. Il détaille l’approche multidisciplinaire pour l’évaluation du risque chirurgical, en mettant en lumière des facteurs clés comme le score de risque STS, la fragilité et les comorbidités. Le Dr Popma aborde également les récentes approbations de la FDA pour les valves TAVR chez les patients à risque intermédiaire. L’entretien souligne l’importance de l’anatomie valvulaire aortique dans la prévention de la discordance prothèse-patient.
Plus de Diagnostic Detectives Network
TAVR vs. Chirurgie à Cœur Ouvert : Guide du Choix pour le Remplacement Valvulaire Aortique
Aller à la Section
- Évaluation Multidisciplinaire du Risque
- Catégories de Risque Chirurgical
- Approbations des Valves TAVR
- Facteurs Clés d'Évaluation du Risque
- Importance de l'Anatomie Valvulaire Aortique
- Perspectives Futures du TAVR
- Transcription Intégrale
Évaluation Multidisciplinaire du Risque
Le Dr Jeffrey Popma souligne que l'évaluation du risque chirurgical pour le remplacement valvulaire aortique repose d'abord sur une équipe multidisciplinaire. Celle-ci réunit des chirurgiens cardiaques, des cardiologues interventionnels, des cardiologues non invasifs et des infirmières praticiennes. Cette collaboration assure une analyse complète de la situation individuelle de chaque patient. L'objectif est de déterminer la stratégie thérapeutique la plus sûre et la plus efficace face à une sténose aortique sévère.
Catégories de Risque Chirurgical
Le Dr Jeffrey Popma classe les patients selon leur risque chirurgical estimé. Un critère essentiel est un taux de mortalité à 30 jours supérieur à 3 %, ce qui définit un risque chirurgical élevé. Les patients sont alors catégorisés comme présentant un risque élevé ou extrême pour la chirurgie à cœur ouvert traditionnelle. Le Dr Popma note que, pour certains, le risque peut être si important que l'abstention thérapeutique est recommandée. Cette stratification est fondamentale pour orienter le choix entre TAVR et chirurgie.
Approbations des Valves TAVR
L'entretien avec le Dr Anton Titov met en lumière l'élargissement des indications du TAVR (remplacement valvulaire aortique par cathéter). Le Dr Jeffrey Popma confirme l'approbation par la FDA de deux systèmes TAVR majeurs chez les patients à risque intermédiaire : la valve TAVR Evolut de Medtronic et la valve TAVR Sapien 3 d'Edwards Lifesciences. Le Dr Popma observe qu'à mesure que le TAVR s'adresse à un public plus large, les distinctions entre catégories de risque deviennent quelque peu arbitraires, renforçant ainsi l'importance cruciale de l'évaluation multidisciplinaire initiale.
Facteurs Clés d'Évaluation du Risque
Le Dr Jeffrey Popma détaille les facteurs spécifiques évalués par son équipe. Le score de risque de mortalité prédictif STS (Society of Thoracic Surgeons) sert de référence pour estimer le risque chirurgical. Au-delà de ce chiffre, les cliniciens examinent la fragilité et le degré d'autonomie des patients, notamment leur capacité à se prendre en charge à domicile. Les comorbidités, comme une maladie pulmonaire ou hépatique sévère, sont également déterminantes dans la décision thérapeutique finale.
Importance de l'Anatomie Valvulaire Aortique
L'anatomie de la valve aortique elle-même joue un rôle clé dans le choix de la procédure. Le Dr Jeffrey Popma explique que les patients avec un anneau aortique très petit, notamment inférieur à 20 mm, peuvent être de meilleurs candidats pour le TAVR. Une valve transcathéter permet souvent d'éviter une complication appelée mismatch patient-prothèse, qui survient lorsque la valve implantée est trop petite par rapport à la morphologie du patient, limitant le débit sanguin. L'imagerie cardiaque avancée est essentielle pour ces évaluations anatomiques précises.
Perspectives Futures du TAVR
Le Dr Jeffrey Popma aborde les enjeux futurs du remplacement valvulaire aortique par cathéter. Le prochain domaine d'étude majeur consistera à démontrer la supériorité du TAVR chez les patients à faible risque. Un autre défi important concerne la prise en charge des patients présentant des anomalies valvulaires aortiques congénitales complexes, comme la valve aortique bicuspide, qui pose des défis anatomiques uniques pour les approches chirurgicales et par cathéter. Le Dr Anton Titov anime cette discussion prospective sur l'évolution du traitement de la sténose aortique.
Transcription Intégrale
Dr. Anton Titov, MD: Choisir entre TAVR (remplacement valvulaire aortique par cathéter) ou TAVI (implantation valvulaire aortique par cathéter) et la chirurgie à cœur ouvert pour remplacer une valve aortique peut être complexe. Un cardiologue réputé explique comment orienter ce choix dans le traitement de la sténose aortique. Comment évaluez-vous le risque chirurgical chez les patients candidats à un remplacement valvulaire aortique par cathéter ?
Dr. Jeffrey Popma, MD: En effet. L'évaluation du risque chirurgical commence par une équipe multidisciplinaire, incluant des chirurgiens cardiaques, des cardiologues interventionnels, des cardiologues non invasifs et des infirmières praticiennes.
Pour les patients âgés atteints de sténose aortique, la question fondamentale est : « Présentent-ils un risque chirurgical élevé ? » Cela correspond techniquement à un taux de mortalité à 30 jours supérieur à 3 %. Nous classons ensuite les patients en risque élevé ou extrême.
Dr. Anton Titov, MD: Certains patients ne devraient bénéficier d'aucune intervention.
Dr. Jeffrey Popma, MD: Deux valves aortiques pour remplacement par cathéter ont maintenant reçu l'approbation : la valve TAVR Evolut avec le système Medtronic CoreValve, et la valve TAVR Sapien 3 avec le système Edwards, chez les patients à risque intermédiaire.
Ces distinctions deviennent un peu arbitraires, puisque tous les patients pourraient désormais être éligibles au TAVR ou TAVI.
Dr. Anton Titov, MD: Mais les paramètres que nous examinons reposent sur un risque standardisé, le score de mortalité prédictif STS.
Dr. Jeffrey Popma, MD: C'est notre référence. Il indique le risque chirurgical du patient. Ensuite, nous évaluons divers paramètres liés à la fragilité et au niveau d'autonomie.
Dr. Anton Titov, MD: Le patient peut-il se prendre en charge à domicile ? Quelles sont ses comorbidités ? Présente-t-il une maladie pulmonaire ou hépatique sévère ?
Dr. Jeffrey Popma, MD: Enfin, nous disposons aujourd'hui d'une approche plus moderne pour analyser l'anatomie de la valve aortique. Les patients avec un anneau aortique très petit, inférieur à 20 mm…
Dr. Anton Titov, MD: …pourraient être de meilleurs candidats pour une valve par cathéter plutôt que chirurgicale.
Dr. Jeffrey Popma, MD: Cela permet d'éviter un syndrome de mismatch patient-prothèse. Nous utilisons abondamment l'imagerie cardiaque.
Nous combinons l'évaluation chirurgicale, cardiologique et d'imagerie par le cardiologue général pour déterminer le risque procédural pour le patient.
Il nous reste à démontrer la supériorité du TAVR chez les patients à faible risque, et à identifier la meilleure approche pour les patients présentant des anomalies congénitales.
Dr. Anton Titov, MD: Comme la valve aortique bicuspide, par exemple.