Quando stanchezza e dolori muscolari segnalano problemi cardiaci: un caso clinico di malattia di Lyme

Indice dei contenuti

• Punti chiave
• Contesto: perché questo caso è importante
• La storia del paziente: sintomi e percorso medico
• Anamnesi e fattori di rischio
• Esame obiettivo e risultati degli esami
• Diagnosi possibili prese in considerazione
• Diagnosi finale e trattamento
• Comprendere la malattia di Lyme e i test diagnostici
• L'esperienza del paziente
• Cosa significa per i pazienti
• Limiti di questo caso
• Raccomandazioni per i pazienti
• Domande frequenti
• Informazioni sulla fonte

Punti chiave

• La malattia di Lyme può causare gravi complicazioni cardiache, inclusi vari gradi di blocco cardiaco.
• I pazienti potrebbero non ricordare i morsi di zecca o riconoscere l'eruzione cutanea caratteristica dell'eritema migrans.
• Le manifestazioni cardiache della malattia di Lyme di solito migliorano con un trattamento antibiotico appropriato.
• La cardite di Lyme spesso si risolve senza la necessità di un pacemaker permanente.
• Fino al 40% dei pazienti affetti da malattia di Lyme non ricorda una puntura di zecca.

Contesto: Perché questo caso è importante

La malattia di Lyme colpisce circa 476.000 americani ogni anno secondo le stime del CDC, rendendola la malattia trasmessa da vettori più comune negli Stati Uniti. Questo caso dimostra come la malattia di Lyme possa talvolta presentarsi con gravi complicazioni cardiache che potrebbero essere scambiate per altre condizioni. Il percorso del paziente attraverso diverse strutture sanitarie prima di ricevere la diagnosi corretta illustra le difficoltà diagnostiche che possono verificarsi con la malattia di Lyme, in particolare quando i pazienti non ricordano morsi di zecca o non riconoscono i sintomi precoci.

Questo caso è particolarmente rilevante poiché la malattia di Lyme continua ad ampliare la propria area geografica a causa del cambiamento climatico e di altri fattori. I pazienti che trascorrono tempo all'aperto in aree endemiche devono essere consapevoli sia delle presentazioni tipiche che di quelle insolite di questa malattia. Le complicanze cardiache descritte qui, sebbene si verifichino in solo circa l'1% dei casi di malattia di Lyme, possono essere gravi se non riconosciute e trattate tempestivamente.

La storia del paziente: sintomi e percorso medico

Una donna di 32 anni ha richiesto assistenza medica per grave affaticamento e dolori muscolari (mialgie). I suoi problemi di salute sono iniziati due anni e mezzo prima, quando ha sviluppato affaticamento, mal di testa, dolori muscolari e "annebbiamento mentale" dopo essere stata infettata da SARS-CoV-2 (il virus che causa il COVID-19). In quel periodo, ha consultato specialisti in neurologia, immunologia e reumatologia presso un altro ospedale, ma gli esami approfonditi hanno rivelato risultati normali.

I suoi esami del sangue hanno mostrato livelli normali di elettroliti, funzione tiroidea, enzimi epatici, bilirubina, fosfatasi alcalina, proteina C-reattiva e ferritina. Anche l'emocromo completo e gli esami della funzione renale erano normali. Gli esami per citomegalovirus, virus di Epstein-Barr, ehrlichia, anaplasma e Borrelia burgdorferi (il batterio che causa la malattia di Lyme) sono risultati negativi. Anche una risonanza magnetica della testa era normale.

Nei due anni successivi, ha trovato un certo sollievo attraverso agopuntura e integratori a base di erbe. Cinque settimane prima della presentazione attuale, è stata reinfettata da SARS-CoV-2 ma si è ripresa dopo cinque giorni. Nove giorni prima del ricovero, ha sviluppato tensione e dolore al collo dopo aver sollevato oggetti pesanti, con dolore che si irradiava alla testa e alle scapole.

Sei giorni prima del ricovero, il suo medico di medicina generale non riscontrò anomalie all'esame obiettivo e raccomandò ibuprofene, magnesio, agopuntura e massaggi. Quando il dolore persistette e iniziò a irradiarsi lungo il braccio destro tre giorni dopo, con l'insorgere di grave affaticamento, si recò al pronto soccorso.

Anamnesi e fattori di rischio

L'anamnesi della paziente includeva riparazione di ernia ombelicale, iperemesi gravidica (nausea grave durante la gravidanza), ansia e gastrite cronica lieve. I suoi farmaci includevano integratori di magnesio, probiotici e un integratore contenente curcuma, estratto di fegato animale e cardo mariano.

È da notare che non era stata vaccinata contro SARS-CoV-2. Viveva con il marito e due figli in una zona boscosa del New England, dove allevavano conigli e pecore. Partecipava regolarmente ad attività all'aperto, tra cui escursionismo, campeggio e yoga. Svapava e aveva una storia di uso di tabacco e marijuana.

La sua storia familiare includeva ipertensione, un forame ovale pervio (un'apertura del cuore che di solito si chiude dopo la nascita) e ictus nella nonna materna; ipertensione nel nonno materno; cancro del colon-retto nella nonna paterna; e malattia di Kawasaki in uno dei suoi figli.

Risultati dell'esame e dei test

Durante la sua prima visita al pronto soccorso, la sua temperatura era 36,8 °C (98,2 °F), la frequenza cardiaca di 50 battiti al minuto e la pressione arteriosa 109/55 mm Hg. Aveva piena mobilità del collo, ma dolorabilità sul lato destro della parte superiore del collo e della schiena. Una radiografia della colonna cervicale era normale. Ha ricevuto ketorolac per via endovenosa, metocarbamolo per via orale e lidocaina transdermica, oltre a una dose decrescente di metilprednisolone per via orale.

Due giorni dopo, il dolore alla schiena e al collo si risolse, ma l'affaticamento peggiorò e comparvero dolori muscolari. La paziente avvertì palpitazioni, polso irregolare e dolore toracico inferiore fluttuante (in aumento e in diminuzione), descritto come oppressione, sia di tipo pleuritico (peggiorato dalla respirazione) sia posizionale. La paziente ha valutato questo dolore come di intensità 5/10.

In un secondo pronto soccorso, la sua temperatura era di 36,3°C (97,3°F), la frequenza cardiaca di 58 battiti al minuto, la pressione arteriosa 124/79 mm Hg e la saturazione di ossigeno 100%. Gli esami del sangue hanno mostrato elettroliti e troponin I (un enzima cardiaco) nella norma, ma valori elevati di alanine aminotransferase (170 U/L, normale 7-40), aspartate aminotransferase (104 U/L, normale 8-30) e d-dimer (1760 ng/mL, normale <520).

L'elettrocardiografia (ECG o EKG) ha evidenziato un blocco atrioventricolare di primo grado (un ritardo nella conduzione elettrica attraverso il cuore) con una frequenza cardiaca di 55 battiti al minuto. La radiografia del torace e l'ecografia del fegato erano nella norma. L'angiografia TC del torace non ha mostrato segni di embolia polmonare (coaguli di sangue nei polmoni), con cuore e polmoni normali.

Presso il Massachusetts General Hospital, l'esame obiettivo ha rivelato un ritmo cardiaco irregolarmente irregolare, temperatura di 36,3°C (97,3°F), frequenza cardiaca di 52 battiti per minuto e pressione arteriosa di 140/76 mm Hg. Gli esami del sangue hanno mostrato alanina aminotransferasi elevata (89 U/L, normale 7-33) e NT-proBNP elevato (604 pg/mL, normale <450), un marcatore di stress cardiaco. Il D-dimero era lievemente elevato a 436 ng/mL (normale <500).

Un ECG ha mostrato un blocco atrioventricolare di secondo grado tipo Mobitz I insieme a un blocco atrioventricolare di primo grado con un intervallo PR di 240 msec (normale 120-200). Erano presenti anche onde Q nelle derivazioni inferiori, che possono indicare un precedente danno cardiaco.

Possibili diagnosi prese in considerazione

Il team medico ha preso in considerazione molteplici possibili spiegazioni per i suoi sintomi:

• Complicanze da COVID-19: inclusa infiammazione cardiaca (pericardite o miocardite) o sindrome infiammatoria multisistemica, ma i suoi marcatori infiammatori normali rendevano questa ipotesi meno probabile
• Embolia polmonare: coaguli di sangue nei polmoni, ma l'angio-TC ha escluso questa possibilità
• Sindrome coronarica acuta: infarto o condizioni correlate, ma improbabile data la sua età e la troponina normale
• Cardiomiopatia: malattia del muscolo cardiaco, ma le dimensioni del cuore erano normali all'imaging
• Infezioni: inclusa brucellosi o tularemia da esposizione ad animali, ma queste erano meno probabili
• Cardite di Lyme: complicanze cardiache della malattia di Lyme, che è diventata la diagnosi principale date le sue anomalie della conduzione cardiaca, la residenza in area rurale e le attività all'aperto

Diagnosi finale e trattamento

La cardite di Lyme è stata identificata come la diagnosi più probabile. Il team medico ha immediatamente eseguito esami del sangue per la malattia di Lyme e ha iniziato una terapia antibiotica empirica con ceftriaxone per via endovenosa.

Le sue anomalie della conduzione cardiaca sono peggiorate nonostante il trattamento iniziale. Al giorno 1 di ricovero, il suo intervallo PR è peggiorato a 350 msec. Al giorno 2 di ricovero, ha sviluppato un blocco atrioventricolare completo (blocco cardiaco di terzo grado), in cui i segnali elettrici tra le camere superiori e inferiori del cuore non riescono del tutto a comunicare.

Fortunatamente, questo blocco cardiaco completo è stato transitorio e si è risolto entro poche ore senza richiedere un pacemaker temporaneo. Il team ha preso in considerazione il posizionamento di un elettrocatetere da pacing transvenoso temporaneo, ma ha deciso di attendere poiché la paziente è rimasta asintomatica e ha mantenuto una gittata cardiaca adeguata.

Comprendere la malattia di Lyme e i test diagnostici

La malattia di Lyme è causata dal batterio Borrelia burgdorferi, trasmesso attraverso il morso di zecche Ixodes scapularis infette negli Stati Uniti nord-orientali. La malattia in genere progredisce attraverso tre stadi:

1. Malattia precoce localizzata: si verifica 3-30 giorni dopo il morso di zecca, caratterizzata da eritema migrante (il rash a bersaglio) e sintomi simil-influenzali
2. Malattia precoce disseminata: si sviluppa da settimane a mesi dopo l'infezione, con sintomi sistemici che includono un potenziale coinvolgimento cardiaco e neurologico
3. Malattia tardiva disseminata: si verifica da mesi ad anni dopo, causando spesso artrite alle grandi articolazioni

Fino al 40% dei pazienti con malattia di Lyme non ricorda un morso di zecca e molti non ricordano di aver avuto il rash caratteristico. Il test sierologico per la malattia di Lyme segue un approccio a due livelli:

• Test standard a due livelli (STTT): un test immunoenzimatico seguito da un test immunoblot
• Test a due livelli modificato (MTTT): un test immunoenzimatico seguito da un secondo test immunoenzimatico con proprietà diverse

Entrambi gli approcci hanno una buona performance clinica nel rilevare gli stadi successivi della malattia di Lyme, con una sensibilità che si avvicina al 100% per l'infezione terziaria. In questa paziente, il test immunoenzimatico è risultato positivo, confermato da un test di immunoblot che è risultato positivo sia per gli anticorpi IgM che IgG.

L'esperienza della paziente

Al terzo giorno di degenza, la paziente si è ricordata di mostrare al suo medico una fotografia che aveva scattato tre settimane prima di un'eruzione cutanea sul braccio. Ha riferito di avere avuto eruzioni cutanee simili su tutto il corpo in quel periodo. Questa fotografia mostrava un'eruzione maculare, circolare, eritematosa (rossa), compatibile con l'eritema migrans—il caratteristico rash a bersaglio della malattia di Lyme.

Questo riconoscimento retrospettivo del classico rash della malattia di Lyme ha confermato la diagnosi e ha evidenziato come i pazienti possano inizialmente non collegare tali sintomi alla loro successiva malattia, specialmente quando l'eruzione compare in aree difficili da vedere o quando sono presenti più eruzioni cutanee.

Cosa significa per i pazienti

Questo caso illustra diversi punti importanti per i pazienti:

• La malattia di Lyme può causare gravi complicazioni cardiache, inclusi vari gradi di blocco cardiaco
• Questi problemi cardiaci generalmente migliorano con un appropriato trattamento antibiotico
• I pazienti potrebbero non ricordare le punture di zecca o non riconoscere i sintomi precoci come il caratteristico rash
• Le persone che vivono o visitano aree boschive in regioni endemiche per la Lyme dovrebbero essere particolarmente consapevoli di queste possibilità
• Le manifestazioni cardiache della malattia di Lyme di solito rispondono bene agli antibiotici, spesso evitando la necessità di pacemaker permanenti

La natura transitoria del blocco cardiaco completo in questo caso dimostra come la cardite di Lyme spesso si risolva con un trattamento adeguato, a differenza di molte altre cause di blocco cardiaco che possono richiedere l'impianto di un pacemaker permanente.

Limiti di questo caso

Sebbene questo caso fornisca spunti preziosi, presenta diversi limiti:

• Si tratta di un singolo caso clinico, quindi i risultati non possono essere generalizzati a tutti i pazienti con malattia di Lyme
• La paziente aveva una storia medica complessa, inclusi precedenti infezioni da COVID-19 che potrebbero aver influenzato la sua presentazione clinica
• Ha utilizzato vari integratori e trattamenti che potrebbero aver modificato i suoi sintomi o i risultati dei test
• La diagnosi è stata confermata retrospettivamente dopo che la paziente si è ricordata e ha prodotto prove fotografiche del rash
• Alcuni test per altre malattie trasmesse da zecche (come babesia e anaplasma) sono risultati negativi, ma non tutte le possibili infezioni sono state escluse

Raccomandazioni per i pazienti

Sulla base di questo caso, i pazienti dovrebbero prendere in considerazione quanto segue:

1. Prevenzione: Usi misure di prevenzione contro le zecche quando trascorre del tempo all'aperto in aree endemiche, inclusi indumenti protettivi, repellenti per zecche e controlli accurati per zecche dopo le attività all'aperto.
2. Consapevolezza: Impari a riconoscere l'eritema migrante, che potrebbe non avere sempre l'aspetto classico a bersaglio e può manifestarsi in qualsiasi parte del corpo.
3. Documentazione: Scatti fotografie di eventuali eruzioni cutanee o cambiamenti della pelle insoliti da mostrare agli operatori sanitari se i sintomi dovessero manifestarsi in seguito.
4. Anamnesi: Informi i medici riguardo alle attività all'aperto, all'esposizione ad animali e a qualsiasi eruzione cutanea, anche quelle che sembravano lievi o che si sono risolte rapidamente.
5. Controllo di follow-up: Si rivolga tempestivamente a un medico se manifesta stanchezza inspiegabile, dolori muscolari, palpitazioni cardiache o altri sintomi preoccupanti dopo una potenziale esposizione a zecche.

I pazienti devono sapere che la maggior parte dei casi di malattia di Lyme viene trattata con successo con antibiotici, soprattutto quando la diagnosi è precoce. Anche quando si sviluppano complicanze come la cardite di Lyme, un trattamento adeguato porta in genere alla guarigione completa.

Domande frequenti

Quali sono i sintomi della cardite di Lyme?

La cardite di Lyme può causare palpitazioni, polso irregolare, dolore toracico, stanchezza e respiro affannoso. In questo caso, il paziente ha manifestato stanchezza, dolori muscolari e blocco cardiaco. I sintomi possono manifestarsi da settimane a mesi dopo il morso di una zecca, e i pazienti potrebbero non ricordare il morso o l'eruzione cutanea.

Come viene diagnosticata la cardite di Lyme?

La cardite di Lyme viene diagnosticata attraverso esami del sangue per la malattia di Lyme e un elettrocardiogramma (ECG) per rilevare il blocco cardiaco. In questo caso, il paziente presentava un blocco cardiaco di primo e secondo grado e, successivamente, un blocco cardiaco completo. Il test sierologico utilizza un approccio a due livelli con test immunoenzimatico e immunoblot.

Perché la cardite di Lyme si ripresenta dopo il trattamento?

La cardite di Lyme tipicamente non si ripresenta dopo un trattamento antibiotico adeguato. In questo caso, il blocco cardiaco del paziente è inizialmente peggiorato nonostante gli antibiotici, ma poi si è risolto. L'articolo spiega che i problemi cardiaci di solito migliorano con il trattamento e che i pacemaker permanenti sono raramente necessari.

Che cos'è la cardite di Lyme e quanto è comune?

La cardite di Lyme è una complicanza cardiaca della malattia di Lyme, che si verifica in circa l'1% dei casi. Può causare vari gradi di blocco cardiaco, in cui i segnali elettrici tra le camere cardiache vengono ritardati o bloccati. I sintomi possono includere palpitazioni, polso irregolare, dolore toracico e stanchezza. Un tempestivo trattamento antibiotico porta di solito alla guarigione.

La cardite di Lyme può causare un blocco cardiaco completo?

Sì, la cardite di Lyme può causare un blocco cardiaco completo, noto anche come blocco atrioventricolare di terzo grado, in cui i segnali elettrici tra le camere cardiache superiori e inferiori non riescono completamente a comunicare. Nel caso descritto, questo evento è stato transitorio e si è risolto nell'arco di ore senza la necessità di un pacemaker.

La malattia di Lyme può causare problemi cardiaci anche senza un morso di zecca noto?

Sì, fino al 40% dei pazienti affetti da malattia di Lyme non ricordano un morso di zecca, e molti non ricordano un'eruzione cutanea. Nel caso descritto, il paziente inizialmente non ricordava un morso di zecca, ma in seguito ha ricordato un'eruzione cutanea. Le complicazioni cardiache possono verificarsi anche senza un morso noto, quindi i medici considerano la cardite di Lyme nelle aree endemiche.

Informazioni sulla fonte

Original Article Title: Case 24-2025: A 32-Year-Old Woman with Fatigue and Myalgias

Authors: Deborah Gomez Kwolek, MD; Julian S. Haimovich, MD; Marc D. Succi, MD; David M. Dudzinski, MD; Sarah E. Turbett, MD

Publication: The New England Journal of Medicine, 2025;393:799-807

DOI: 10.1056/NEJMcpc2312739

Questo articolo pensato per i pazienti si basa su una ricerca sottoposta a revisione paritaria proveniente da un case report pubblicato su The New England Journal of Medicine. I case report del Massachusetts General Hospital forniscono resoconti educativi dettagliati di casi clinici interessanti che offrono preziosi spunti di apprendimento sia per i professionisti medici che per i pazienti.