Indice
- Incidenza ed Epidemiologia
- Diagnosi e Patologia/Biologia Molecolare
- Stadiazione e Valutazione del Rischio
- Trattamento della Malattia Localizzata/Locoregionale
- Trattamento della Malattia Avanzata/Metastatica
- Informazioni sulla Fonte
Incidenza ed Epidemiologia
I carcinoidi polmonari (CP) e i carcinoidi timici (CT) sono tumori neuroendocrini rari con caratteristiche distinte. I carcinoidi polmonari colpiscono circa 0,2-2 persone ogni 100.000 all'anno sia negli Stati Uniti che in Europa. Questi tumori rappresentano il 20%-25% di tutti i tumori neuroendocrini e solo l'1%-2% di tutti i tumori polmonari.
Interessante notare che i numeri di incidenza sono in aumento, probabilmente a causa di una maggiore consapevolezza e di tecniche diagnostiche migliorate, sebbene possa esserci un reale aumento complessivo. I carcinoidi polmonari colpiscono leggermente più le donne che gli uomini, generalmente compaiono durante la quinta o sesta decade di vita per i carcinoidi tipici e circa un decennio dopo per i carcinoidi atipici.
I carcinoidi timici sono estremamente rari, con un tasso aggiustato per età di 0,02-0,18 casi ogni 100.000 persone all'anno rispettivamente nelle popolazioni europea e statunitense. Questi rappresentano meno dello 0,5% di tutte le neoplasie neuroendocrine e circa il 5% dei tumori timici. L'incidenza del carcinoide timico è in aumento nella popolazione statunitense, prevale maggiormente negli uomini e l'età media alla diagnosi è di 55 anni.
Sia i carcinoidi polmonari che quelli timici possono verificarsi in pazienti con sindrome da neoplasia endocrina multipla tipo 1 (MEN-1) o quando c'è una storia familiare di tumori carcinoidi. I carcinoidi polmonari possono anche comparire in pazienti con iperplasia diffusa delle cellule neuroendocrine polmonari (DIPNECH).
Raccomandazione: La scarsità di questi tumori giustifica il trattamento da parte di team multidisciplinari esperti in centri specializzati all'interno di reti nazionali o europee per una cura ottimale e la ricerca [Livello V di evidenza, Raccomandazione Grado A].
Diagnosi e Patologia/Biologia Molecolare
I carcinoidi polmonari si presentano tipicamente con sintomi respiratori aspecifici (principalmente tumori centrali) o vengono scoperti incidentalmente (principalmente tumori periferici). Una minoranza di casi (7,6% in uno studio su 3.002 pazienti) si presenta con sintomi correlati all'iperproduzione ormonale, tra cui:
- Sindrome da carcinoide dovuta alla secrezione di serotonina e altri composti
- Sindrome di Cushing dovuta alla secrezione di ormone adrenocorticotropo (ACTH)
- Acromegalia dovuta alla secrezione di ormone di rilascio dell'ormone della crescita (GHRH)
La diagnosi coinvolge tecniche broncoscopiche, biopsia transtoracica o meno frequentemente mediastinoscopia o ecografia endoscopica endobronchiale (EBUS). L'iter diagnostico per entrambi i carcinoidi polmonari e timici include molteplici passaggi specifici come delineato nelle linee guida.
I carcinoidi timici sono tipicamente rivelati da sintomi correlati al tumore, sintomi di tumore funzionalmente attivo o scoperti per caso. Le procedure diagnostiche possono includere biopsia con ago sotto guida ecografica o preferibilmente tramite tomografia computerizzata (TC) toracica.
La diagnosi istopatologica si basa su caratteristiche morfologiche caratteristiche e dimostrazione della natura neuroendocrina attraverso il rilevamento di marcatori specifici inclusi cromogranina A (CgA) e sinaptofisina. I carcinoidi tipici (CT) e atipici (CA) sono distinti in base al conteggio mitotico e alla presenza o assenza di necrosi.
Sebbene l'indice Ki-67 (una misura della proliferazione cellulare) non sia incluso nei criteri diagnostici formali, può essere utile per la diagnosi differenziale. Il rapporto tra carcinoidi tipici e atipici è approssimativamente 6:10 nelle serie chirurgiche ma può essere più vicino a 1:1 nei casi avanzati.
I carcinoidi timici seguono lo stesso sistema di classificazione dei tumori neuroendocrini polmonari con quattro categorie. Il pattern di alterazioni genetiche differisce dai carcinoidi polmonari, e un sottogruppo con caratteristiche proliferative elevate è stato recentemente riconosciuto. Il rapporto tra carcinoidi timici atipici e tipici è circa 2:1.
Raccomandazioni:
- Il trattamento richiede un approccio standardizzato multidisciplinare in centri specializzati [Livello IV di evidenza, Grado A]
- Analisi dei biomarcatori Ki-67 (MIB 1) [Livello IV, Grado A], TTF1 [Livello IV, Grado B], p53/RB1 [Livello IV, Grado B] sono raccomandate in casi selezionati per la diagnosi differenziale
Stadiazione e Valutazione del Rischio
La valutazione del rischio dipende dalla patologia e dalla stadiazione TNM (tumore, linfonodo, metastasi) basata sulla combinazione di imaging sezionale con mezzo di contrasto endovenoso inclusa la fase arteriosa tardiva epatica e tomografia a emissione di positroni (PET)-TC con imaging funzionale con analoghi della somatostatina marcati con gallio-68.
La cromogranina A sierica è misurata in tutti i pazienti, mentre biomarcatori specifici sono valutati a seconda della presenza di sindromi funzionanti. È raccomandata l'applicazione dell'8a Edizione della stadiazione TNM dell'Unione Internazionale Contro il Cancro (UICC).
Più dell'80% dei carcinoidi polmonari è diagnosticato in stadio TNM I o II. I siti più comuni di metastasi includono fegato, osso e polmone. La classificazione WHO e la stadiazione patologica TNM sono strettamente connesse. In pazienti sottoposti ad adeguata resezione linfonodale (10 o più linfonodi), la frequenza di linfonodi positivi era del 17% (incluso 6% N2-N3) per carcinoidi tipici o del 46% (incluso 23% N2-N3) per carcinoidi atipici.
La maggior parte dei carcinoidi timici è diagnosticata in stadi avanzati. I siti più comuni per metastasi includono pleura, pericardio, osso, polmone e fegato.
La sopravvivenza globale è principalmente influenzata dalla patologia WHO e dalle classificazioni pTNM. In pazienti con carcinoide polmonare in stadio I, II, III o IV, la sopravvivenza specifica per malattia a 10 anni è:
- 96%, 85%, 81%, 59% per carcinoidi tipici
- 88%, 75%, 47%, 18% per carcinoidi atipici
Ciò dimostra la maggiore influenza prognostica della classificazione WHO. Dopo la resezione, la classificazione WHO e lo stato patologico dei linfonodi costituiscono i due principali parametri prognostici.
Nello stadio metastatico, la classificazione WHO, lo stato di performance, i livelli di cromogranina A, il carico tumorale, la captazione all'imaging con recettori della somatostatina, il tasso di crescita tumorale e la sindrome funzionante dovrebbero tutti essere considerati per un'adeguata valutazione del rischio. La sopravvivenza prolungata della maggior parte dei pazienti con carcinoide polmonare (incluso il 60% di sopravvivenza globale a 5 anni per casi metastatici) rende critico il profilo di tossicità adattato degli interventi terapeutici.
La prognosi dei pazienti con tumori neuroendocrini timici rimane scarsa: in serie retrospettive, la sopravvivenza globale a 5 o 10 anni era rispettivamente del 28%-72% o 26%-60%. Nessun sistema di stadiazione specifico è stato validato per i carcinoidi timici, quindi sia i sistemi di stadiazione TNM che Masaoka-Koga sono raccomandati insieme alla classificazione WHO e allo stato di resezione.
Raccomandazioni:
- Le classificazioni WHO e pTNM formano la base della classificazione prognostica [Livello II, Grado B]
- L'imaging sezionale con mezzo di contrasto endovenoso inclusa la fase arteriosa tardiva epatica e la PET-TC con analoghi della somatostatina marcati con gallio-68 formano la base della valutazione TNM [Livello II, Grado B]
- Fattori prognostici specifici inclusi il tasso di crescita tumorale o la presenza di sindromi funzionanti sono considerati in casi di stadio avanzato [Livello IV, Grado B]
- La sopravvivenza prolungata della maggior parte dei pazienti con carcinoide polmonare rende critico il profilo di tossicità adattato degli interventi terapeutici [Livello V, Grado A]
Trattamento della Malattia Localizzata/Locoregionale, Recidiva Locale e Terapia Adiuvante
Il controllo della sindrome funzionante deve essere considerato prima di qualsiasi intervento terapeutico invasivo. La chirurgia rappresenta il trattamento di scelta sia per i carcinoidi polmonari tipici che atipici, anche con metastasi linfonodali N2.
L'approccio chirurgico dipende dalle dimensioni del tumore, dalla localizzazione e dalla valutazione bioptica preoperatoria. Le scelte tra chirurgia aperta e approcci minimamente invasivi dipendono dall'esperienza del chirurgo. L'approccio preferito include la resezione polmonare anatomica e la resezione linfonodale con un minimo di sei stazioni linfonodali.
La resezione a cuneo può aumentare il rischio di recidive tumorali, specialmente in carcinoidi tipici con linfonodi positivi o carcinoidi atipici di grado intermedio. Nei carcinoidi atipici e nei carcinoidi tipici con linfonodi positivi, la lobectomia è riportata come superiore alla segmentectomia in termini di sopravvivenza globale in alcuni studi.
Le procedure bronchoplastiche sono preferite per tumori centrali idonei per evitare la pneumonectomia. Il trasferimento di pazienti a centri specializzati per la resezione a manicotto dovrebbe essere discusso. La dissezione linfonodale sistematica è raccomandata poiché metastasi linfonodali possono essere osservate fino al 27% dei carcinoidi tipici e fino al 47% dei carcinoidi atipici.
La resezione completa (R0) è ottenuta in oltre l'85% dei casi. Il follow-up radiologico osservazionale può essere considerato per piccoli tumori senza coinvolgimento linfonodale in certe situazioni inclusa DIPNECH, pazienti MEN-1 e pazienti con condizioni comorbid
Questo articolo per pazienti si basa su ricerche sottoposte a revisione paritaria delle linee guida di pratica clinica della Società Europea di Oncologia Medica.
