Gerinnungsdiagnostik und Blutungsrisiko bei chronischer Lebererkrankung

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• Gerinnungstests und Blutungsrisiko
• Neuausgeglichene Hämostase bei Lebererkrankungen
• Tatsächliche Ursache von GI-Blutungen
• Klinische Anwendung von Gerinnungstests
• Prognostische Bedeutung und Therapieimplikationen
• Vollständiges Transkript

Gerinnungstests und Blutungsrisiko

Dr. Pier Mannucci, MD, thematisiert eine verbreitete Fehleinschätzung in der Behandlung chronischer Lebererkrankungen. Patienten mit terminaler Leberinsuffizienz erleiden tatsächlich Blutungen, insbesondere aus Ösophagusvarizen. Allerdings betont Dr. Mannucci, dass auffällige Gerinnungstests wie eine verlängerte Prothrombinzeit keine verlässlichen Prädiktoren für diese Blutungsneigung darstellen. Das Interview mit Dr. Anton Titov, MD, untersucht, warum diese Standardlaboruntersuchungen keine direkten Indikatoren für das Hämorrhagierisiko sind.

Neuausgeglichene Hämostase bei Lebererkrankungen

Dr. Pier Mannucci, MD, erläutert die komplexe Physiologie der Gerinnung bei Leberpatienten. Die Leber produziert sowohl prokoagulatorische Faktoren als auch natürliche Antikoagulanzien wie Antithrombin, Protein C und Protein S. Bei chronischen Lebererkrankungen nimmt die Produktion all dieser Proteine ab. Dies führt zu einem neuen Gleichgewicht im Gerinnungssystem auf niedrigerem Niveau. Dr. Mannucci stellt klar, dass diese Neuausbalancierung bedeutet, dass Patienten nicht allein aufgrund eines auffälligen Prothrombinzeit-Befundes bluten.

Tatsächliche Ursache von GI-Blutungen

Die Hauptursache für Blutungen bei chronischer Lebererkrankung ist die portale Hypertension, kein Gerinnungsdefekt. Dr. Pier Mannucci, MD, präzisiert, dass gastrointestinale Blutungen aufgrund der mechanischen Belastung von Gefäßen wie Varizen in Magen und Duodenum auftreten. Die Korrektur auffälliger Gerinnungstests mit Präparaten wie Fresh Frozen Plasma verhindert diese Blutungsart nicht wirksam. Dr. Anton Titov, MD, und Dr. Mannucci diskutieren, wie sich die Behandlung auf die zugrundeliegende Ursache konzentrieren muss.

Effektive Präventionsstrategien zielen direkt auf die portale Hypertension ab. Diese Maßnahmen umfassen den Einsatz von Betablockern zur Druckreduktion oder die Durchführung von Varizenligaturen. Dieser Ansatz ist klinisch wertvoller als der Versuch, Laborwerte zu normalisieren, die nicht mit dem Blutungsrisiko korrelieren.

Klinische Anwendung von Gerinnungstests

Gerinnungstests behalten ihren wichtigen klinischen Wert zur Beurteilung des Schweregrads der Leberfunktion. Dr. Pier Mannucci, MD, bestätigt, dass die Prothrombinzeit ein nützlicher Marker für die Leberinsuffizienz ist. Eine stärker auffällige Prothrombinzeit weist auf eine ausgeprägtere Leberfunktionsstörung hin. Der Test ist in Bewertungssysteme wie den MELD-Score (Model for End-Stage Liver Disease) integriert, der bei der Priorisierung von Patienten für Lebertransplantationen hilft.

Dr. Mannucci rät Ärzten, diese Tests korrekt zu interpretieren: als Indikatoren der synthetischen Leberfunktion, nicht des Blutungsrisikos. Diese richtige Interpretation verhindert unnötige und unwirksame Interventionen zur Korrektur von Laborwerten vor Eingriffen.

Prognostische Bedeutung und Therapieimplikationen

Auffällige Gerinnungstests haben erhebliche prognostische Bedeutung bei chronischer Lebererkrankung. Dr. Pier Mannucci, MD, erläutert, dass eine sich verschlechternde Prothrombinzeit eine höhere Wahrscheinlichkeit für Komplikationen und Mortalität vorhersagt. Dies macht sie zu einem entscheidenden Instrument für die Beurteilung des Gesamtkrankheitsverlaufs und der Dringlichkeit einer Lebertransplantation. Nach erfolgreicher Transplantation normalisieren sich die Gerinnungsparameter.

Dr. Mannucci schlussfolgert, dass diese Normalisierung nicht eintritt, weil ein Gerinnungsdefekt behoben wurde, sondern weil die neue Leber die zugrundeliegende portale Hypertension behebt. Dieser letzte Punkt unterstreicht die Kernaussage des Interviews für Dr. Anton Titov, MD: Behandeln Sie die Erkrankung, nicht den Laborwert.

Vollständiges Transkript

Dr. Anton Titov, MD: Beginnen wir mit chronischer Lebererkrankung und Blutungsstörungen. Wir wissen, dass terminale Leberinsuffizienz häufig zu Blutungsstörungen führt. Bei Leberbiopsien stellt Blutung ein signifikantes Risiko dar, da die Leber viele an der Gerinnung beteiligte Proteine produziert. Gleichzeitig ist die Interpretation von Gerinnungslaboruntersuchungen nicht ganz einfach. Wie wenden wir labordiagnostische Tests zur Gerinnung bei chronischer Lebererkrankung korrekt an?

Dr. Pier Mannucci, MD: Es ist tatsächlich zutreffend, dass Patienten mit chronischer Lebererkrankung bluten, insbesondere im Gastrointestinaltrakt aus Ösophagusvarizen. Es ist auch richtig, dass Patienten selten bei geschlossenen Eingriffen wie Leberbiopsien bluten können. Ein weiterer Fakt ist, dass Patienten auffällige Gerinnungstests aufweisen, insbesondere eine abnorm verlängerte Prothrombinzeit.

Allerdings – und das ist der Hauptpunkt, den ich vermitteln möchte – weisen Patienten auch verminderte Gerinnungsfaktoren auf, die sich in der Verlängerung der Prothrombinzeit zeigen. Aber Patienten haben auch eine Verminderung der natürlich vorkommenden Antikoagulanzien wie Antithrombin, Protein C und Protein S, weil diese wie die Gerinnungsfaktoren in der Leber produziert werden.

Insgesamt ergibt sich eine Neuausbalancierung ihrer Gerinnung auf niedrigerem Niveau, aber es besteht ein Gleichgewicht. Mit anderen Worten: Sie bluten nicht aufgrund der auffälligen Prothrombinzeit und anderer Tests. Daher sind diese Tests wenig geeignet, vorherzusagen, ob ein Patient mit Lebererkrankung bluten wird. Es ist wenig sinnvoll, diese Tests zu korrigieren, um Blutungen zu verhindern.

Ein Patient mit Lebererkrankung blutet hauptsächlich im GI-Trakt aus anderen Gründen als seinen Gerinnungsdefekten. Ich wiederhole: Dies wird durch die Wirkung der natürlich vorkommenden Antikoagulanzien kompensiert. Patienten mit Lebererkrankung bluten aufgrund portaler Hypertension. Im Gastrointestinaltrakt besteht Hypertension. Patienten bluten aufgrund von Varizen, die im Magen und im Duodenumbereich auftreten.

Das wollte ich sagen. Es besteht eine Blutungsneigung, aber diese Neigung wird weder vorhergesagt noch steht sie im Zusammenhang mit den Auffälligkeiten in den Gerinnungstests. Sie werden durch die natürlich vorkommenden Antikoagulanzien neu ausbalanciert.

Dr. Anton Titov, MD: Was sind also die korrekten diagnostischen Tests zur Erkennung eines Blutungsrisikos? Wie interpretieren wir sie für einen Patienten mit möglicher chronischer Lebererkrankung? Wie beurteilen wir die Blutungsrisiken? Wie können klinisch tätige Ärzte die Blutungsrisiken einschätzen? Oder was sollten sie tun?

Dr. Pier Mannucci, MD: Die Gerinnungstests sind nützlich, aber sie dienen dazu, den Grad der Leberfunktionsstörung festzustellen. Die Prothrombinzeit ist nach wie vor ein ähnlicher Test. Sie ist sehr nützlich, um den Grad der Leberinsuffizienz zu bestimmen, sagt aber nicht die Blutungsneigung voraus.

Aus dieser Sicht sind Gerinnungstests ziemlich nutzlos. Die Blutungsprävention erfolgt durch andere Maßnahmen wie die Senkung der portalen Hypertension mit Betablockern oder durch Varizenligatur. Das Blutungsrisiko wird durch Maßnahmen verringert, die auf die portale Hypertension abzielen, nicht auf auffällige Gerinnung.

Dr. Anton Titov, MD: Richtig! Also sollten Ärzte bei einem Patienten mit chronischer oder terminaler Lebererkrankung nach portaler Hypertension suchen.

Dr. Pier Mannucci, MD: Das ist der Hauptverantwortliche.

Dr. Anton Titov, MD: Welche Auswirkungen haben Gerinnungsanomalien bei terminaler und chronischer Lebererkrankung auf Behandlung und Prognose der Patienten?

Dr. Pier Mannucci, MD: Die prognostische Implikation ist, dass Gerinnungstests die Leberfunktion bewerten. Je auffälliger die Gerinnungstests, insbesondere die bewährte Prothrombinzeit, desto wahrscheinlicher hat der Patient Probleme und verstirbt möglicherweise. Also sagen Gerinnungstests Schweregrad und Tod voraus, aber nicht das Auftreten oder den Schweregrad von Blutungen.

Sie sind nützlich, aber nur begrenzt. Sie sagen die Blutungsneigung nicht voraus.

Dr. Anton Titov, MD: Gibt es spezifische Metriken zur Beurteilung der Prothrombinzeit, um die Notwendigkeit einer Lebertransplantation oder anderer größerer Eingriffe beim Patienten vorherzusagen? Natürlich hängt dies von der primären zugrundeliegenden Ursache des Leberproblems ab. Aber gibt es prädiktive Faktoren, die verwendet werden können? Prothrombinzeit beispielsweise.

Dr. Pier Mannucci, MD: Die Prothrombinzeit ist einer der Tests, die zur Beurteilung des Schweregrads der Lebererkrankung verwendet werden. Sie ist in den Score eingeschlossen, der den Bedarf an Lebertransplantation bewertet. Wenn dies durchgeführt ist und die Leber transplantiert wird, normalisiert sich die Prothrombinzeit.

Es kommt also zu einer sehr deutlichen Besserung der Gerinnungstestauffälligkeiten und auch der Blutungsneigung. Aber nicht weil eine Korrektur der auffälligen Gerinnung stattfindet, sondern weil durch die transplantierte Leber die portale Hypertension behoben wird.