Optimale Therapiewahl bei Mitralklappeninsuffizienz bei älteren Patienten

Abschnitte

• Alter und chirurgische Entscheidungsfindung
• Vorteile der transkathetergestützten Mitralklappenreparatur
• Der gemeinsame Entscheidungsprozess
• Chirurgische Alternative nach fehlgeschlagener Reparatur
• Faktoren für den Behandlungserfolg
• Weiterentwicklung der Gerätetechnologien
• Vollständiges Transkript

Alter und chirurgische Entscheidungsfindung

Dr. Francesco Maisano, MD, betont, dass nicht das chronologische Alter allein, sondern das biologische Alter und der allgemeine Gesundheitszustand die Therapiewahl bei Mitralklappeninsuffizienz bestimmen sollten. Bei jüngeren Patienten, insbesondere unter 60 Jahren mit degenerativer Mitralklappenerkrankung, rät er nachdrücklich zu einer chirurgischen Reparatur.

Moderne chirurgische Techniken ermöglichen nahezu unsichtbare Schnitte und eine umfassende Klappenreparatur. Dabei können Chirurgen gleichzeitig die Mitralklappensegel und den Anulus behandeln sowie begleitende Trikuspidalklappenprobleme oder Vorhofflimmern therapieren. Dr. Anton Titov, MD, erörtert diese differenzierten Überlegungen mit Dr. Francesco Maisano, MD, Herzchirurg.

Vorteile der transkathetergestützten Mitralklappenreparatur

Für geeignete Kandidaten bietet die transkathetergestützte Mitralklappenreparatur erhebliche Vorteile, so Dr. Francesco Maisano, MD. Das minimalinvasive Verfahren ermöglicht es Patienten, innerhalb von Tagen statt Wochen nach Hause zurückzukehren. Diese schnelle Erholung ist besonders wertvoll für ältere Patienten, die längere Krankenhausaufenthalte oft schlecht vertragen.

Dr. Maisano weist darauf hin, dass die Ergebnisse transkathetergestützter Verfahren bei den meisten Patienten ausgezeichnet sind. Das Verfahren eignet sich besonders für Patienten über 70 Jahre, auch ohne signifikante Begleiterkrankungen. Die geringere körperliche Belastung des endovaskulären Ansatzes macht ihn für ältere Personen attraktiv, die eine offene Herzoperation möglicherweise nicht gut verkraften.

Der gemeinsame Entscheidungsprozess

Dr. Francesco Maisano, MD, betont die gemeinsame Entscheidungsfindung bei Patienten im Alter von 60–70 Jahren. Er bespricht sowohl chirurgische als auch transkathetergestützte Optionen ausführlich und erläutert die Vor- und Nachteile jedes Ansatzes. Dieses transparente Gespräch stellt sicher, dass Patienten alle verfügbaren Behandlungswege verstehen.

Die Patientenpräferenz spielt eine entscheidende Rolle, insbesondere wenn Personen einer offenen Herzoperation stark ablehnend gegenüberstehen. Dr. Maisano begleitet Patienten durch diese komplexe Entscheidung und respektiert dabei ihre persönlichen Werte und Bedenken. Dr. Anton Titov, MD, moderiert diese Diskussion über patientenzentrierte Versorgungsansätze.

Chirurgische Alternative nach fehlgeschlagener Reparatur

Dr. Francesco Maisano, MD, kommuniziert klar über Notfallpläne bei der Wahl der transkathetergestützten Reparatur. Er informiert Patienten explizit, dass bei einem Misserfolg der Edge-to-Edge-Mitralklappenreparatur innerhalb von Wochen ein chirurgischer Eingriff notwendig sein könnte. Dieser ehrliche Ansatz managt die Erwartungen und bereitet auf alle möglichen Ergebnisse vor.

Entgegen verbreiteter Missverständnisse bestätigt Dr. Maisano, dass eine chirurgische Reparatur nach fehlgeschlagenen transkathetergestützten Verfahren möglich bleibt, sofern keine Klappendestruktion aufgetreten ist. Eine sofortige chirurgische Intervention ermöglicht typischerweise eine erfolgreiche Mitralklappenkorrektur. Der Zeitpunkt ist kritisch – ein sechsmonatiges Abwarten könnte nachfolgende Operationen durch Heilungsprozesse erschweren.

Faktoren für den Behandlungserfolg

Dr. Francesco Maisano, MD, diskutiert die sich weiterentwickelnden Kriterien zur Vorhersage des Erfolgs transkathetergestützter Mitralklappenreparaturen. Die originalen EVEREST-Kriterien von 2005 bleiben relevant und konzentrieren sich auf spezifische Klappenmerkmale, die positive Ergebnisse begünstigen. Ideale Kandidaten haben typischerweise enge, einzelne, zentrale Läsionen mit minimalem Abstand zwischen den Segeln.

Bestimmte anatomische Merkmale bergen höhere Risiken für transkathetergestützte Ansätze. Bileaflet-Mitralklappenerkrankungen mit multiplem Regurgitationsjets erzielen mit aktuellen Geräten oft suboptimale Ergebnisse. Tiefe Klappenspalten und verkalkter Anulus mit dünnen Segeln stellen ebenfalls herausfordernde Szenarien dar, die alternative Behandlungsstrategien erfordern können.

Weiterentwicklung der Gerätetechnologien

Dr. Francesco Maisano, MD, hebt die raschen Fortschritte in der Technologie transkathetergestützter Mitralklappenreparaturen hervor. Das Gerätespektrum hat sich seit den Anfängen der Einheitsgrößen-MitraClip-Geräte erheblich erweitert. Heute können Operateure aus vier verschiedenen Clip-Größen wählen, einschließlich größerer und längerer Optionen für verschiedene Anatomien.

Das PASCAL-Gerät stellt eine weitere technologische Innovation dar, mit einem Klammermechanismus und einer zusätzlichen Füllkomponente. Dr. Maisano erwartet eine kontinuierliche Geräteentwicklung, einschließlich neuer Technologien aus asiatischen Märkten. Diese Fortschritte gestalten die Patientenselektionskriterien und Behandlungsergebnisse bei Mitralklappeninsuffizienz kontinuierlich neu.

Vollständiges Transkript

Dr. Anton Titov, MD: Die transkathetergestützte Behandlung der Mitralklappeninsuffizienz ist offensichtlich wirksam. Es handelt sich um eine minimalinvasive Behandlungsmethode für Mitralklappenprolaps. Die perkutane transkathetergestützte Herzklappenbehandlung ist besonders wichtig für Patienten, die eine offene Herzoperation möglicherweise nicht tolerieren können. Bei sehr alten Patienten beispielsweise – wie wählen Sie Patienten für die transkathetergestützte Behandlung der Mitralklappeninsuffizienz im Hinblick auf ihr Alter und ihren Funktionsstatus aus?

Dr. Francesco Maisano, MD: Alter ist nicht das einzige Kriterium. Zunächst ist Alter relativ. Es gibt ein biologisches Alter und das Alter im Pass. Alter ist also nicht der Hauptgrund für Entscheidungen. Aber sicherlich spielen viele Überlegungen in Bezug auf das Alter eine Rolle.

Bei einem jüngeren Patienten, was bei degenerativer Mitralklappeninsuffizienz und Barlow-Mitralklappenerkrankung sehr häufig vorkommt – Patienten unter 60 Jahren –, würde ich nicht so leicht ein endovaskuläres Verfahren zur Reparatur einer Mitralklappe vorschlagen. Ich weiß, dass ich in diesen Fällen einen chirurgischen Ansatz anbieten kann. Eine Narbe ist fast unsichtbar, weil wir heute wirklich periareolare oder submammäre Schnitte machen. Am Ende sieht man nichts.

Wir führen einen Eingriff durch, der Mitralklappensegelreparatur und Mitralklappenanulusreparatur gleichzeitig umfasst. Bei Bedarf kann die Trikuspidalklappe simultan behandelt werden. Es handelt sich also um eine vollständige Lösung, gegebenenfalls sogar mit Behandlung von Vorhofflimmern.

Wenn Sie über 60 oder 65 Jahre alt sind, sagen wir über 70, beginne ich nachzudenken. Selbst wenn der Patient keine Begleiterkrankungen hat, habe ich einige Zweifel. Die Entscheidung ist nicht einfach.

Das Schöne an der endovaskulären transkathetergestützten Mitralklappenreparatur ist, dass der Patient innerhalb von Tagen nach dem Eingriff nach Hause gehen kann. Und die Ergebnisse waren keineswegs schlecht. Wir haben bei den meisten unserer Patienten hervorragende Ergebnisse. Bei sehr alten Patienten habe ich daher keine Zweifel. Ich biete die endovaskuläre Mitralklappenreparatur an.

In sehr jungen Jahren biete ich chirurgische Methoden der Mitralklappenreparatur an. Für Situationen dazwischen treffe ich Entscheidungen mit Patienten. Ich werde ihnen die Vor- und Nachteile der beiden Verfahren erläutern. Ich versuche, sie durch diese Entscheidungsfindung zu führen, und am Ende treffen wir eine gemeinsame Entscheidung.

Was in meiner Praxis fundamental ist: Wenn wir uns bei einem 65-jährigen Patienten, der wirklich keine offene Herzoperation möchte, für eine endovaskuläre Mitralklappenreparatur entscheiden, werde ich sehr viel mit diesem Patienten diskutieren, um ihn davon zu überzeugen, dass die Operation besser ist. Aber vielleicht möchte der Patient keine chirurgische Mitralklappenreparatur, oder es gibt Zweifel, weil der Patient einige Begleiterkrankungen hat.

Ich bin sehr klar mit dem Patienten, dass wir eine endovaskuläre Mitralklappenreparatur durchführen, normalerweise eine Edge-to-Edge-Mitralklappenreparatur. Wenn sie nicht funktioniert, muss der Patient innerhalb von Wochen operiert werden. So können wir die Mitralklappe immer noch reparieren, und ich kümmere mich auch darum.

Ich weiß, dass ich die Mitralklappe reparieren kann, weil es diese Vorstellung gibt, dass nach MitraClip eine chirurgische Reparatur der Mitralklappe nicht möglich sei. Das ist nicht wahr, es sei denn, es gab eine Destruktion der Mitralklappe oder es wird sechs Monate nach dem transkathetergestützten Eingriff gewartet, wenn ein Heilungsprozess stattfindet.

Wenn man sofort operiert, sieht man in den meisten Fällen, dass das transkathetergestützte Verfahren nicht gut verlaufen ist. Wenn man diese Patienten mit fehlgeschlagener transkathetergestützter Mitralklappenreparatur sieht, müssen sie sofort operiert werden.

Dr. Anton Titov, MD: Also, welche Faktoren können den Erfolg oder das Scheitern der Behandlung der Mitralklappeninsuffizienz durch transkathetergestützte Methoden vorhersagen?

Dr. Francesco Maisano, MD: Dies ist ebenfalls ein sich bewegendes Ziel, weil wir im Jahr 2005 mit den Everest-Kriterien begannen. Sie sind auch heute noch ziemlich gültig. Die Everest-Kriterien umfassen enge Läsion, einzelne Läsion, zentrale Läsion, ohne großen Abstand zwischen den Segeln. Dies ist der Idealfall.

Es gibt mehrere Unterkategorien und Details. Wenn man seine Praxis entwickelt, findet man wirklich feine Details, die den Erfolg oder Misserfolg des Verfahrens vorhersagen können. Heute haben wir aktualisierte Algorithmen für die Patientenselektion für die Mitralklappenreparaturmethode.

Aber stellen Sie sich vor, dass sich unser Portfolio an Geräten vor wenigen Monaten verbessert hat. Wir lernen also noch. Als wir die Everest-Kriterien entwickelten, gab es nur eine Clip-Größe für die Mitralklappenreparatur. Jetzt haben wir vier Größen von MitraClip, und wir haben größere und längere MitraClips.

Wir haben auch Pascal, ein weiteres Gerät für die transkathetergestützte Mitralklappenreparatur. Es handelt sich um eine Klammer plus einen Füller dazwischen. Es gibt also verschiedene Geräte. Bald wird ein weiteres Gerät aus Asien kommen.

Es ist heute schwierig, ein endgültiges Urteil über die Methode der Herzklappenreparatur zu fällen. Ich denke, es hängt sehr von der Expertise des Operateurs ab. Ich kann mehr oder weniger die Patienten identifizieren, die für mich ein hohes Risiko darstellen.

Ich denke, es gibt einige Patienten, bei denen ich wirklich über eine offene Herzoperation diskutiert habe. Ein Patient kann eine Bileaflet-Mitralklappenerkrankung mit multiplem Mitralinsuffizienzjets haben. Dies ist ein Zustand, bei dem man mit MitraClip nicht immer gute Ergebnisse erzielt.

Wenn Sie tiefe Spalten in der Klappe haben, können wir sie endovaskulär behandeln. Aber dennoch gibt es manchmal Probleme bei diesen Patienten. Wenn Sie einen verkalkten Anulus und sehr dünne Segel sehen, kann dies ein weiterer Risikofaktor bei einem Patienten sein.

Es gibt also einige Patienten, bei denen ich zurücktrete oder zumindest den Patienten warne, dass das Ergebnis möglicherweise weniger als optimal sein könnte. Abgesehen davon muss ich sagen, dass fast jeder Patient mit diesen transkathetergestützten Technologien behandelt werden kann. Wenn keine Verkalkung vorliegt, können wir in den meisten Fällen die Mitralklappeninsuffizienz durch transkathetergestützte Reparaturmethoden verbessern.