Umgang mit komplexen fetalen Diagnosen und Behandlungsmöglichkeiten in der Schwangerschaft

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• Dilemma der fetalen Aortenstenose
• Risiken der intrauterinen Behandlung
• Entscheidungsfaktoren der Patientin
• Rolle der Ärztin/des Arztes
• Psychologische Einflüsse auf die Entscheidung
• Vollständiges Transkript

Dilemma der fetalen Aortenstenose

Dr. Yves Ville, MD, stellt einen komplexen klinischen Fall einer kritischen fetalen Aortenstenose vor. Diese schwerwiegende Herzerkrankung wird im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge per Ultraschall diagnostiziert. Die Untersuchung zeigt eine stark verengte Aortenklappe, die den Blutfluss behindert. Diese Einschränkung verhindert die normale Entwicklung der linken Herzkammer, was als Hypoplastisches-Linksherz-Syndrom (HLHS) bezeichnet wird. Betroffene Kinder müssen sich nach der Geburt mehreren Operationen unterziehen und haben eine deutlich eingeschränkte Lebensqualität. Dr. Anton Titov, MD, erörtert mit Dr. Yves Ville, MD, die weitreichenden Konsequenzen dieser Diagnose.

Risiken und Ergebnisse der intrauterinen Behandlung

Dr. Yves Ville, MD, beschreibt einen möglichen fetalen Eingriff bei kritischer Aortenstenose. Dabei wird unter Ultraschallkontrolle eine Nadel in das fetale Herz eingeführt. Ein Ballonkatheter weitet die verengte Aortenklappe – ähnlich wie bei Verfahren in der Erwachsenenkardiologie. Dieser hochriskante Eingriff birgt ein unmittelbares Sterberisiko des Fetus von 15 %. Die Erfolgsquote für die Wiederherstellung eines Zwei-Ventrikel-Kreislaufs liegt bei nur etwa 50 %, sodass die Gesamtwahrscheinlichkeit eines positiven Outcomes bei ungefähr 35 % liegt. Dr. Yves Ville, MD, betont, dass selbst nach einem erfolgreichen Eingriff weitere Behandlungen nach der Geburt wahrscheinlich sind.

Entscheidungsfaktoren der Patientin

Dr. Yves Ville, MD, hebt hervor, dass Patientinnen medizinische Informationen unterschiedlich bewerten. Einige Frauen konzentrieren sich auf das 15%ige Sterberisiko und die Unsicherheit des Erfolgs und entscheiden sich für einen Schwangerschaftsabbruch. Andere sind bereit, hohe Risiken einzugehen, um „alles Mögliche“ für ihr Baby zu tun – selbst bei geringer Erfolgsaussicht. Eine dritte Gruppe lehnt den Eingriff ab und lässt den natürlichen Verlauf zu. Dr. Anton Titov, MD, erkundigt sich beim Spezialisten für fetale Medizin nach diesen unterschiedlichen Reaktionen und stellt fest, dass es keine universell richtige Entscheidung gibt.

Rolle der Ärztin/des Arztes bei der Entscheidungsunterstützung

Dr. Yves Ville, MD, unterstreicht die neutrale Rolle des Behandlungsteams. Die Hauptaufgabe der Ärztin/des Arztes besteht darin, sicherzustellen, dass die Patientin die Diagnose, alle Behandlungsoptionen sowie die damit verbundenen Risiken und Chancen vollständig versteht. Dazu gehören eine klare Kommunikation und ausreichend Zeit, um die belastende Nachricht zu verarbeiten. Die endgültige Entscheidung liegt stets bei der schwangeren Frau, da es ihre Schwangerschaft und ihr potenzielles Kind betrifft. Dr. Villes Ansatz ist es, Unterstützung zu bieten, ohne eigene Wertvorstellungen aufzudrängen.

Psychologische und persönliche Einflüsse auf die Entscheidung

Dr. Yves Ville, MD, erklärt, dass solche Entscheidungen nie im luftleeren Raum getroffen werden. Tief verwurzelte, persönliche Faktoren aus der Lebensgeschichte, den Beziehungen und der Kindheit einer Patientin prägen häufig ihre Wahl. Beispielsweise könnte eine Frau, deren Karriere von ihrem Äußeren abhängt, stärker mit der Diagnose einer fetalen Gesichtsspalte hadern. Umgekehrt könnte eine Frau, für die diese Schwangerschaft die letzte Chance auf ein Kind bedeutet, größere Risiken in Kauf nehmen. Dr. Anton Titov, MD, und Dr. Ville kommen zu dem Schluss, dass das Verständnis dieser individuellen Faktoren für eine einfühlsame Betreuung entscheidend ist, da es kein einheitliches Muster für diese höchstpersönlichen Entscheidungen gibt.

Vollständiges Transkript

Dr. Anton Titov, MD: Gibt es eine Patientengeschichte, die Sie teilen könnten, um einige der heutigen Themen zu veranschaulichen? Vielleicht ein Beispiel oder eine Fallzusammenfassung aus Ihrer Praxis?

Dr. Yves Ville, MD: Wenn man nach solchen Dilemmata sucht, sind manche sehr abrupt und schematisch: eine behandelbare Erkrankung. Eine Frau würde dennoch einen Abbruch verlangen, weil sie das Risiko nicht eingehen will, während eine andere die Schwangerschaft fortsetzen möchte, egal was kommt.

Das erlebt man etwa bei einer leicht behandelbaren fetalen Anämie. Sobald die Patientinnen den Schock der Diagnosemitteilung überwunden haben, gibt man ihnen Zeit, informiert sie, beantwortet Fragen. Meist handeln diese Menschen dann vernünftig.

Die meisten sind vernünftig, und man arbeitet für die Mehrheit. Bei psychologischen oder psychiatrischen Problemen liegt ein mütterliches Problem vor – das kann eine Abbruchsindikation darstellen oder nicht, verstehen Sie?

Bei vernünftigen Menschen sollte man eigentlich nicht auf viele solcher Fälle stoßen. Aber wenn die Behandlung unsicher ist – ein anderes Beispiel, keine Fetoskopie, sondern ultraschallgestützt: Nehmen wir an, die Aorta des Fetus, die Aortenklappe, ist erkrankt. Es liegt eine kritische Aortenstenose vor.

Kritische Aortenstenose in der frühen Schwangerschaft: Bei starker Ausprägung und minimalem Blutdurchfluss entwickelt sich die linke Herzkammer nicht. Es entsteht ein hypoplastisches Linksherz, das Baby wird nur mit einer Kammer geboren, was mehrere Operationen nach sich zieht, ohne Aussicht auf Heilung. Es bedeutet ein Leben voller Eingriffe und eine begrenzte, beschwerliche Lebenserwartung.

Stellt man diese Diagnose – die fetalen Aortenstenose lässt sich vollständig per Ultraschall feststellen – lauten die Optionen: den natürlichen Verlauf zulassen, die Schwangerschaft abbrechen oder intrauterin behandeln.

Unter Ultraschall führen wir die Nadel in das Herz, in den linken Ventrikel ein. Wir katheterisieren die Stenose der Aortenklappe und weiten sie mit einem Ballon auf – derselben Art, die Kardiologen für Herzkranzgefäße verwenden. Dann ziehen wir die Nadel zurück.

Erstens: Dieser Eingriff ist riskant. Das unmittelbare Sterberisiko liegt bei etwa 15 %. Zweitens: Die Ergebnisse sind ungewiss, denn selbst wenn die Klappenerweiterung gelingt, ist unklar, ob der Blutfluss ausreicht, damit der Ventrikel wachsen kann. Man muss also mehrere Wochen abwarten.

Bei gleichem klinischen oder Ultraschallbefund können die Gespräche und Optionen völlig unterschiedlich ausfallen. Manche Frauen sagen: „Sie haben mir gesagt, die Erfolgsrate liege bei 50 %, das Sterberisiko bei 15 %. Bleibt also eine Gesamtwahrscheinlichkeit von 35 % für ein gutes Outcome, und das Baby braucht nach der Geburt womöglich weitere Behandlungen. Das riskiere ich nicht.“

Eine andere sagt: „Sie haben gesagt, der Ventrikel ist schon fibrotisch, das Sterberisiko liegt bei 15 % und die Erfolgschance bei 10–20 %. Aber ich möchte alles für dieses Baby tun, selbst wenn es danach stirbt.“ Und wieder andere sagen: „15 % Sterberisiko? Da mache ich lieber nichts“, selbst wenn die Chance auf ein funktionierendes Zwei-Ventrikel-Herz bei 5 % läge.

Das ist also wiederum eine Aufgabe für vielseitig denkende Menschen. Man darf nicht werten. Einfach erklären. Sichergehen, dass alles verstanden wurde, und der Frau folgen. Es ist ihre Schwangerschaft, ihr potenzielles Kind oder nicht.

Dr. Anton Titov, MD: Lassen sich Ihre Patientinnen – schwangere Frauen – in Kategorien einteilen, die zu diesen drei sehr unterschiedlichen Entscheidungen neigen? Gibt es Trends? Ein System? Oder kommt es völlig überraschend, unabhängig vom Frauentyp? Sehen Sie Muster?

Dr. Yves Ville, MD: Muster? Ich würde es nicht so nennen. Aber wenn man tief genug in ihr Leben, ihre Geschichte, ihre Kindheit, ihre Beziehungen eintaucht, findet man oft den Ursprung dieser Entscheidung.

Manchmal ist es einfach. Nehmen wir an – wieder eine Karikatur –, ein Fetus hat eine Gesichtsspalte, und die Frau ist Model. Warum wurde sie Model? Welcher Druck lastet auf ihr? Kann sie mit einem Fetus mit Gesichtsspalte umgehen? Im Allgemeinen wahrscheinlich schon. Aber individuell nicht unbedingt.

Für diese Frau wird es tendenziell schwieriger sein als für eine, die keinen äußeren Druck bezüglich ihres Aussehens hat und für die dieses Baby die letzte Chance auf Nachwuchs bedeutet.

Es gibt kein Muster. Immer spielen Faktoren eine Rolle – manchmal leicht nachvollziehbar, manchmal sehr tief –, die ihre Entscheidung formen. Das macht uns menschlich.