Moderne pädiatrische Rheumatologie: Bessere Ergebnisse durch Umkehrung der Behandlungspyramide

Direkt zum Abschnitt

• Umgekehrte Pyramidenstrategie in der pädiatrischen Rheumatologie
• Grenzen traditioneller Behandlungsmethoden
• Vorteile des frühen Einsatzes biologischer Medikamente
• Kostenüberlegungen und langfristige Vorteile
• Das Konzept des Behandlungsfensters
• Philosophie der aggressiven Frühtherapie
• Vollständiges Transkript

Umgekehrte Pyramidenstrategie in der pädiatrischen Rheumatologie

Dr. Randy Cron, MD, beschreibt einen grundlegenden Wandel in der Behandlung pädiatrischer rheumatischer Erkrankungen. Die traditionelle Pyramidenstrategie begann mit milden Medikamenten wie nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR). Ärzte steigerten die Behandlung dann über Monate oder Jahre langsam, wenn sich Patienten nicht ausreichend erholten.

Dr. Cron plädiert für eine vollständige Umkehr dieser Behandlungspyramide. Er empfiehlt, bei schwer betroffenen Patienten von Anfang an mit den wirksamsten Medikamenten zu beginnen. Dieser moderne Ansatz startet häufig bereits bei der Diagnose mit TNF-Hemmern, manchmal in Kombination mit Methotrexat.

Grenzen traditioneller Behandlungsmethoden

Der konventionelle Behandlungsansatz führte oft zu einem erheblichen Fortschreiten der Erkrankung. Dr. Randy Cron, MD, erläutert, dass der Beginn mit nichtsteroidalen Antirheumatika wie Ibuprofen Einschränkungen mit sich brachte. Obwohl kurzfristig relativ sicher, konnte die chronische Einnahme von NSAR zu Nieren-, Leber- und Magen-Darm-Problemen führen.

Dr. Randy Cron, MD, weist darauf hin, dass der langsame Stufenansatz häufig zu kumulativen Schäden führte. Patienten verbrachten möglicherweise ein bis zwei Jahre mit unzureichender Therapie, bevor sie eine wirksame Behandlung erhielten. Diese Verzögerung ermöglichte irreversible Gelenkschäden und Krankheitsfortschritt.

Vorteile des frühen Einsatzes biologischer Medikamente

Die frühe aggressive Behandlung mit biologischen Medikamenten bietet erhebliche Vorteile. TNF-Hemmer wirken schnell, um Entzündungen zu kontrollieren und Schäden zu verhindern. Dr. Randy Cron, MD, betont, dass diese Medikamente trotz ihrer Wirksamkeit ein günstiges Nebenwirkungsprofil aufweisen.

Dr. Crons Strategie beinhaltet den primären Einsatz der wirksamsten Medikamente mit dem besten Nutzen-Nebenwirkungs-Verhältnis. Das Ziel ist die rasche Erreichung einer Remission, wonach die Medikamentendosierungen möglicherweise reduziert werden können. Dieser Ansatz kann es manchmal ermöglichen, dass Patienten Methotrexat absetzen können, während die Krankheitskontrolle erhalten bleibt.

Kostenüberlegungen und langfristige Vorteile

Dr. Randy Cron, MD, räumt ein, dass neuere biologische Medikamente mit höheren initialen Kosten verbunden sind. Versicherungsunternehmen bevorzugen oft den Beginn mit günstigeren traditionellen Medikamenten. Dr. Cron argumentiert jedoch, dass die frühe aggressive Behandlung langfristig gesellschaftliche Kosteneinsparungen bietet.

Die Verhinderung von Gelenkschäden und Behinderungen reduziert zukünftige Gesundheitsausgaben und Produktivitätsverluste. Dr. Randy Cron, MD, betont, dass biologische Medikamente trotz anfänglicher Kostenbedenken eine sinnvolle Investition darstellen. Sie helfen Patienten, ihre Funktion zu erhalten und kumulative Schäden zu vermeiden, die später umfangreichere Versorgung erfordern würden.

Das Konzept des Behandlungsfensters

Dr. Randy Cron, MD, diskutiert das wichtige Konzept eines "Behandlungsfensters" in der rheumatologischen Therapie. Früh im Krankheitsverlauf könnte das Immunsystem besser auf Interventionen ansprechen. Eine aggressive Behandlung während dieser kritischen Periode kann zu besseren Langzeitergebnissen führen.

Dr. Randy Cron, MD, erklärt, dass langsame, gestufte Behandlungsansätze dieses optimale Behandlungsfenster verpassen könnten. Das Immunsystem spricht möglicherweise nicht so gut auf Medikamente an, die später im Krankheitsprozess eingeführt werden. Dieses Konzept unterstreicht die Bedeutung früher Diagnosestellung und sofortiger wirksamer Behandlung.

Philosophie der aggressiven Frühtherapie

Dr. Randy Crons, MD, Behandlungsphilosophie zentriert sich auf die Überzeugung, dass die Erkrankung oft schlimmer ist als Medikamentennebenwirkungen. Er entwickelte diesen Ansatz während seiner Ausbildung bei einflussreichen Ärzten wie Dr. Carol Wallace und Dr. David Sherry. Deren relativ aggressive Behandlungsstrategien zeigten bessere Patientenergebnisse.

Dr. Randy Cron, MD, betont, dass Medikamente zwar gewisse Risiken bergen, unkontrollierte rheumatische Erkrankungen jedoch definitiven Schaden verursachen. Seine persönliche Strategie beinhaltet frühes und aggressives Behandeln, um Schadensakkumulation zu verhindern. Diese Philosophie hat sich bei der Behandlung verschiedener pädiatrischer rheumatischer Erkrankungen als wirksam erwiesen, während langfristige Komplikationen minimiert werden.

Vollständiges Transkript

Die Zukunft sieht für uns immer besser aus. Wir müssen nur klüger entscheiden, welche Patienten welches Medikament erhalten sollten, wann der richtige Zeitpunkt dafür ist und wie aggressiv wir vorgehen sollten.

Früher gab es einen sogenannten Pyramidenansatz zur Behandlung chronischer rheumatischer Erkrankungen, sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern. Man begann mit etwas wie Motrin, Ibuprofen, also einem nichtsteroidalen Antirheumatikum (NSAR). Zwar macht man sich viele Sorgen über Nebenwirkungen, aber chronisch kann es beispielsweise Nieren, Leber und Darm belasten.

Man begann dort, und das Kind war nach drei Monaten nicht viel besser. Dann fügte man hinzu, was wir krankheitsmodifizierende Antirheumatika nennen, weil nichtsteroidale Antirheumatika beispielsweise nichts krankheitsmodifizieren, wie niedrig dosiertes Methotrexat.

Man versuchte das eine Weile, und sie wurden vielleicht etwas besser, aber nicht gut genug. Und dann erhöhte man die Dosis und sah, wie es ihnen nach ein oder zwei Jahren mit der Erkrankung ging. Sie waren immer noch nicht gut dran, und man hatte unterwegs viele Schäden angehäuft.

Dr. Randy Cron, MD: Aber jetzt versuchen wir, diese Pyramide umzudrehen. Wenn man krank genug ist, beginnen wir vielleicht bei der Diagnose mit einem TNF-Hemmer, eventuell in Kombination mit Methotrexat.

Vielleicht versuchen wir, das Methotrexat über ein oder zwei Jahre abzusetzen, wenn wir sie in Remission bringen können. Also verwenden wir, was am besten wirkt mit den geringsten Nebenwirkungen.

Und das ist nicht immer populär bei Drittversicherern, weil diese Medikamente im Vergleich zu anderen tendenziell teuer sind.

Dr. Randy Cron, MD: Aber in Bezug auf den langfristigen Nutzen für die Gesellschaft sparen sie definitiv Geld.

Dr. Randy Cron, MD: Aber damit kämpfen wir noch etwas. Aber die Pyramide umzudrehen, damit wir die Medikamente mit dem höchsten Nutzen-Nebenwirkungs-Verhältnis verwenden, das am meisten Sinn ergibt.

Dr. Randy Cron, MD: Aber wenn man einen Patienten vor sich sieht und keine randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Goldstandardstudien hat, die einem sagen, was zu tun ist.

Meine persönliche Strategie war, da die Medikamente besser geworden sind, dass die Erkrankung fast immer schlimmer ist als das Potenzial für Nebenwirkungen von Medikamenten, die wirklich gut und schnell wirken.

Medikamente sind nicht frei von Nebenwirkungen, aber sie haben ein geringes Nebenwirkungsrisiko. Mein Ansatz von Anfang an war, diese Pyramide umzudrehen.

Und das kommt teilweise von meiner frühen Ausbildung bei Menschen wie Dr. Carol Wallace und Dr. David Sherry, die einen relativ aggressiven Ansatz zur Behandlung vieler unserer rheumatischen Erkrankungen hatten. Nochmals, weil die Erkrankung oft viel schlimmer ist als die Therapien.

Im Allgemeinen war das also mein Ansatz bei vielen unserer Erkrankungen. Es ist, sie früh und aggressiv zu behandeln.

Und es gibt sogar ein Konzept eines sogenannten "Behandlungsfensters", in dem die Erkrankung viel besser behandelbar sein könnte.

Dr. Randy Cron, MD: Aber wenn man langsam und stufenweise vorgeht, könnte das nicht der Fall sein, das Immunsystem könnte mit diesem Ansatz nicht so gut ansprechen wie bei einem frühen aggressiven Ansatz.

Es ist mehr eine Philosophie, aber ich denke, es hat ziemlich gut funktioniert.