Chemioterapia Ipertermica Intraoperatoria per Tumori Addominali: Cosa Devono Sapere i Pazienti

Indice

• Contesto: Comprendere le Metastasi Peritoneali
• Come è Stato Condotto lo Studio
• Risultati per il Carcinoma Gastrico
• Risultati per il Carcinoma Ovarico
• Risultati per il Carcinoma Colorettale
• Significato dei Risultati
• Limitazioni dello Studio
• Raccomandazioni per i Pazienti
• Informazioni sulla Fonte

Contesto: Comprendere le Metastasi Peritoneali

Le metastasi peritoneali si verificano quando il tumore si diffonde al rivestimento della cavità addominale (peritoneo). Questa è una progressione comune per i carcinomi colorettali, ovarici e gastrici, che interessa l'8-50% dei pazienti con queste diagnosi. Purtroppo, le metastasi peritoneali indicano tipicamente una prognosi peggiore rispetto alla diffusione del tumore ad altri organi come fegato o polmoni.

Storicamente, i pazienti con metastasi peritoneali avevano opzioni terapeutiche limitate e una sopravvivenza mediana compresa tra 6 e 24 mesi. L'approccio standard è stato la chemioterapia sistemica (chemioterapia che circola in tutto il corpo) da sola o combinata con la chirurgia di citoriduzione (CRS), che mira a rimuovere tutti i depositi tumorali visibili.

Un approccio più aggressivo chiamato chirurgia di citoriduzione più chemioterapia intraperitoneale ipertermica intraoperatoria (CRS + HIPEC) prevede la rimozione chirurgica del tumore visibile seguita dalla circolazione di farmaci chemioterapici riscaldati direttamente nella cavità addominale. Il calore (tipicamente 42°C/107,6°F) può potenziare l'efficacia della chemioterapia contro eventuali cellule tumorali microscopiche residue.

Questo approccio terapeutico comporta rischi significativi, inclusi tassi di complicanze maggiori del 10-15% e costi compresi tra 20.000 e 80.000 dollari per paziente. Date queste rilevanti implicazioni, determinare se la HIPEC offra benefici significativi per i pazienti è di cruciale importanza.

Come è Stato Condotto lo Studio

I ricercatori hanno condotto una revisione sistematica di tutti gli studi randomizzati controllati disponibili (il gold standard nella ricerca medica) pubblicati fino al 14 aprile 2022. Hanno consultato multiple banche dati mediche tra cui MEDLINE, EMBASE e Cochrane Library per identificare ogni studio rilevante.

L'analisi ha incluso otto studi randomizzati con 955 partecipanti in sette studi (uno studio non ha potuto essere incluso nell'analisi numerica per come i dati erano riportati). Gli studi confrontavano diversi approcci terapeutici:

• CRS + HIPEC + chemioterapia sistemica versus CRS + chemioterapia sistemica
• CRS + HIPEC + chemioterapia sistemica versus sola chemioterapia sistemica

I ricercatori hanno valutato la qualità degli studi utilizzando rigorosi standard scientifici (strumento ROB 2.0) e hanno valutato la certezza dell'evidenza con la metodologia GRADE. Hanno analizzato dati su sopravvivenza, eventi avversi gravi, qualità della vita e tempo alla progressione di malattia.

La maggior parte dei confronti includeva solo uno studio, eccetto per il carcinoma ovarico che aveva tre studi. Ciò ha limitato la possibilità di combinare i risultati tra più studi per alcuni tipi di tumore.

Risultati per il Carcinoma Gastrico

L'evidenza per le metastasi peritoneali da carcinoma gastrico rimane altamente incerta. Uno studio con 68 partecipanti ha fornito dati analizzabili, mentre un altro studio con 105 partecipanti non ha potuto essere incluso nell'analisi numerica ma ha riportato nessuna differenza nella sopravvivenza tra i gruppi di trattamento.

Per CRS + HIPEC + chemioterapia sistemica versus CRS + chemioterapia sistemica, l'evidenza è stata giudicata di certezza molto bassa. L'effetto stimato mostrava un hazard ratio di 0,38 (IC 95% 0,21-0,70), suggerendo una possibile riduzione della mortalità con HIPEC, ma l'elevata incertezza significa che non possiamo trarre conclusioni affidabili.

Analogamente, gli eventi avversi gravi mostravano un risk ratio di 1,25 (IC 95% 0,37-4,26), indicando possibili complicanze aumentate con HIPEC, ma ancora con evidenza di certezza molto bassa.

Per CRS + HIPEC + chemioterapia sistemica versus sola chemioterapia sistemica, era disponibile solo uno studio piccolo con 17 partecipanti. Suggeriva che la HIPEC potrebbe diminuire la mortalità (hazard ratio 0,40, IC 95% 0,30-0,52), ma la piccola dimensione campionaria crea alta incertezza.

Risultati per il Carcinoma Ovarico

Per donne con carcinoma epiteliale ovarico di stadio III o superiore che richiedono chirurgia di citoriduzione intervalvare (chirurgia dopo chemioterapia iniziale), l'evidenza supporta fortemente la considerazione della HIPEC.

Combinando i dati di tre studi con 500 partecipanti, i ricercatori hanno trovato che CRS + HIPEC + chemioterapia sistemica probabilmente diminuisce la mortalità per tutte le cause rispetto a CRS + sola chemioterapia sistemica. L'hazard ratio era 0,73 (IC 95% 0,57-0,93), che si traduce in mortalità del 46,3% nel gruppo HIPEC versus 57,4% nel gruppo chirurgia-più-chemioterapia in 32-70 mesi di follow-up.

Riguardo alla qualità della vita, uno studio con 71 partecipanti ha trovato poca o nessuna differenza tra i gruppi (differenza media 4,85, IC 95% -7,74-17,44 su scala 0-100).

Per eventi avversi gravi:

• La proporzione di persone che hanno sperimentato eventi avversi gravi non mostrava differenze significative (26,7% con HIPEC vs. 25,2% senza; risk ratio 1,06, IC 95% 0,73-1,54)
• Tuttavia, il numero di eventi avversi gravi per partecipante era maggiore con HIPEC (41,4 eventi per 100 partecipanti vs. 32,6 eventi; rate ratio 1,27, IC 95% 1,09-1,49)

Il tempo alla progressione di malattia favoriva anche il gruppo HIPEC con hazard ratio 0,73 (IC 95% 0,60-0,89), significando che i pazienti hanno sperimentato periodi più lunghi prima del peggioramento del tumore.

Risultati per il Carcinoma Colorettale

Per le metastasi peritoneali da carcinoma colorettale, i risultati presentano un quadro più complesso che dipende da quale trattamento viene confrontato con la HIPEC.

Confrontando CRS + HIPEC + chemioterapia sistemica versus CRS + chemioterapia sistemica (senza HIPEC), un ampio studio con 265 partecipanti ha trovato:

• Nessuna differenza nella mortalità per tutte le cause (hazard ratio 1,00, IC 95% 0,63-1,58; mortalità 60,6% in entrambi i gruppi in 64 mesi)
• Aumento degli eventi avversi gravi con HIPEC (25,6% vs. 15,2%; risk ratio 1,69, IC 95% 1,03-2,77)
• Nessuna differenza nel tempo alla progressione di malattia (hazard ratio 0,91, IC 95% 0,72-1,16)

Tuttavia, confrontando CRS + HIPEC + chemioterapia sistemica versus sola chemioterapia sistemica, uno studio con 105 partecipanti ha trovato:

• Probabile diminuzione della mortalità con HIPEC (hazard ratio 0,55, IC 95% 0,32-0,95; mortalità 40,8% con HIPEC vs. 60,8% con sola chemioterapia in 22 mesi)

Significato dei Risultati

I risultati suggeriscono diverse raccomandazioni terapeutiche a seconda del tipo di tumore. Per pazienti con carcinoma ovarico avanzato sottoposti a chirurgia di citoriduzione intervalvare, CRS + HIPEC + chemioterapia sistemica dovrebbe probabilmente essere considerata standard di cura basandosi sul beneficio di sopravvivenza dimostrato in multiple sperimentazioni.

Per il carcinoma colorettale, l'aggiunta di HIPEC a CRS + chemioterapia sistemica non sembra migliorare la sopravvivenza ma aumenta i rischi di complicanze. Tuttavia, la combinazione CRS + HIPEC + chemioterapia sistemica sembra superiore alla sola chemioterapia sistemica. Ciò suggerisce che la chirurgia rimane importante, ma il valore dell'aggiunta di HIPEC è discutibile per la maggior parte dei pazienti colorettali.

Per il carcinoma gastrico, l'evidenza rimane troppo incerta per fare raccomandazioni forti. I dati limitati e conflittuali significano che i pazienti dovrebbero considerare la HIPEC solo in contesti di sperimentazioni cliniche dove possono essere raccolti dati aggiuntivi.

I ricercatori hanno affrontato le controversie riguardanti lo studio PRODIGE-7 (il principale studio sul carcinoma colorettale), spiegando perché credono che i suoi risultati dovrebbero guidare la pratica nonostante alcune critiche esperte. Hanno enfatizzato che era uno studio di alta qualità con metodologia appropriata.

Limitazioni dello Studio

Questa revisione ha diverse importanti limitazioni che i pazienti dovrebbero comprendere. La maggior parte dei confronti includeva solo uno studio per tipo di tumore (eccetto carcinoma ovarico), il che limita la forza delle conclusioni. L'evidenza per il carcinoma gastrico era particolarmente scarsa e incerta.

Inoltre, gli studi hanno utilizzato diversi farmaci chemioterapici e protocolli per HIPEC, inclusi:

• Mitomicina C
• Oxaliplatino con 5-fluorouracile
• Cisplatino

Questa variazione rende difficile determinare se specifici farmaci o protocolli possano essere più efficaci di altri. I ricercatori non hanno potuto eseguire analisi di sottogruppo pianificate a causa di dati insufficienti.

I dati sulla qualità della vita erano limitati, disponibili solo per il carcinoma ovarico, che è una considerazione importante per pazienti che valutano opzioni terapeutiche e potenziali effetti collaterali.

Raccomandazioni per i Pazienti

Basandosi su questa revisione completa, i pazienti dovrebbero considerare le seguenti raccomandazioni:

1. Per carcinoma ovarico con metastasi peritoneali: Discutere CRS + HIPEC + chemioterapia sistemica con il proprio team curante, poiché sembra fornire benefici di sopravvivenza per malattia avanzata che richiede chirurgia di citoriduzione intervalvare.
2. Per carcinoma colorettale con metastasi peritoneali: CRS + chemioterapia sistemica dovrebbe essere la cura standard. HIPEC dovrebbe essere considerata solo in setting di ricerca focalizzati su specifici sottogruppi di pazienti o protocolli terapeutici.
3. Per carcinoma gastrico con metastasi peritoneali: L'evidenza rimane troppo incerta per raccomandare HIPEC al di fuori di sperimentazioni cliniche dove possono essere raccolti più dati.
4. Per tutti i pazienti: Discutere sia i potenziali benefici che i rischi di aumentati eventi avversi gravi con HIPEC. Considerare di cercare cure in centri ad alto volume con esperienza in queste procedure complesse, poiché i tassi di complicanze sono significativamente più bassi in centri specializzati.
5. Partecipare a decisioni condivise con il proprio team oncologico, considerando la situazione individuale, valori e preferenze quando si scelgono tra opzioni terapeutiche.

Informazioni sulla Fonte

Titolo Articolo Originale: Cytoreductive surgery plus hyperthermic intraoperative peritoneal chemotherapy for people with peritoneal metastases from colorectal, ovarian or gastric origin: A systematic review of randomized controlled trials

Autori: Kurinchi Gurusamy, Jeffrey Leung, Claire Vale, Danielle Roberts, Audrey Linden, Xiao Wei Tan, Priyal Taribagil, Sonam Patel, Elena Pizzo, Brian Davidson, Mark Saunders, Omer Aziz, Sarah T. O'Dwyer

Pubblicazione: World Journal of Surgery, 2024;48:1385–1403

DOI: 10.1002/wjs.12186

Questo articolo per pazienti è basato su ricerca peer-review finanziata dal National Institute for Health and Care Research (UK) e United Kingdom Research and Innovation Medical Research Council.