Trapianto di Fegato: Una Guida Completa per i Pazienti

Indice

• Introduzione al Trapianto di Fegato
• Sfide nell'Accesso al Trapianto di Fegato
• Invio, Valutazione e Selezione del Paziente
• Trapianto di Fegato da Donatore Vivente
• Punteggi di Rischio e Trapianto di Fegato
• Trapianto in Pazienti con Tumore
• Trapianto in Pazienti con Malattia Epatica Associata ad Alcol
• Assegnazione e Accettazione di Fegati da Donatori Deceduti
• Ampliamento del Pool di Fegati da Donatori Deceduti
• Trattamento dei Fegati Donati Prima del Trapianto
• Implicazioni Cliniche per i Pazienti
• Limitazioni e Considerazioni
• Informazioni sulla Fonte

Introduzione al Trapianto di Fegato

Il trapianto di fegato, eseguito per la prima volta nell'uomo 60 anni fa, è diventato il trattamento standard per i pazienti con malattia epatica potenzialmente letale. Questa straordinaria procedura medica offre una seconda possibilità di vita a chi affronta un'insufficienza epatica terminale, ma rimane una terapia impegnativa per i pazienti, gli operatori sanitari e la società nel suo insieme.

Il percorso dalla diagnosi al trapianto coinvolge molteplici passaggi complessi, inclusa una valutazione approfondita, l'inserimento in lista d'attesa e un'estesa assistenza post-trapianto. Questo articolo esplora lo stato attuale del trapianto di fegato, concentrandosi in particolare sugli sviluppi nel trapianto negli adulti e affrontando anche le problematiche che riguardano i bambini che necessitano di trapianto.

Sfide nell'Accesso al Trapianto di Fegato

Nonostante il trapianto di fegato sia stato eseguito in più di 100 paesi durante il 2020-2021, la realtà è che la maggior parte dei pazienti con malattia epatica potenzialmente letale in tutto il mondo non ha ancora accesso a questa procedura salvavita. Le disparità di accesso sono particolarmente marcate negli Stati Uniti, dove l'accesso limitato è stato costantemente associato a diversi fattori socioeconomici.

La ricerca mostra che l'appartenenza alla razza nera, la povertà, la residenza rurale, la scarsa alfabetizzazione sanitaria e la mancanza di assicurazione medica contribuiscono tutte a ridurre l'accesso al trapianto. Le statistiche del 2022 rivelano che 9.528 trapianti di fegato sono stati eseguiti negli Stati Uniti, di cui solo 526 in pazienti di età inferiore ai 18 anni.

La realtà della lista d'attesa è impegnativa: solo il 54,4% dei riceventi ha ricevuto l'innesto entro un anno dall'inserimento in lista. Il tasso di mortalità tra i pazienti in attesa di trapianto è stato di 12,2 decessi per 100 anni di lista d'attesa, sottolineando l'urgente necessità di queste procedure.

I bambini affrontano circostanze particolarmente difficili, con il 5% dei bambini inseriti in lista d'attesa che muoiono o diventano troppo malati per sottoporsi al trapianto. La mortalità pre-trapianto più elevata si verifica tra i bambini di età inferiore a 1 anno, rendendo l'intervento tempestivo di importanza cruciale per questa popolazione vulnerabile.

Invio, Valutazione e Selezione del Paziente

I pazienti a rischio di morte per malattia epatica dovrebbero essere inviati a un centro di trapianto di fegato per la valutazione. Il processo di invio inizia tipicamente quando un paziente manifesta insufficienza epatica acuta o malattia epatica cronica scompensata.

L'insufficienza epatica acuta si presenta come l'insorgenza improvvisa di insufficienza epatica in una persona precedentemente sana, manifestata da livelli marcatamente elevati di aminotransferasi sieriche (enzimi epatici), alterazione dello stato mentale e coagulopatia (problemi di coagulazione del sangue). Questa condizione rappresenta meno del 5% dei trapianti di fegato eseguiti annualmente negli Stati Uniti.

La stragrande maggioranza dei trapianti (oltre il 95%) viene intrapresa per trattare pazienti con malattia epatica fibrotica cronica, ipertensione portale (aumento della pressione sanguigna nel sistema venoso epatico), tumore epatico o combinazioni di queste condizioni. La transizione dalla cirrosi compensata alla malattia epatica clinicamente evidente spesso inizia con un evento di scompenso come l'insorgenza di ascite (accumulo di liquido nell'addome), alterazione dello stato mentale (encefalopatia epatica) o sanguinamento gastrointestinale correlato all'ipertensione portale.

Negli Stati Uniti, il punteggio Model for End-Stage Liver Disease (MELD), o il punteggio complementare Pediatric End-Stage Liver Disease (PELD) per i bambini sotto i 12 anni, è utilizzato dal 2002 per valutare la necessità di trapianto. I pazienti con evidenza oggettiva di malattia epatica cronica avanzata con un punteggio MELD di 15 o superiore (su una scala da 6 a 40, con punteggi più alti che indicano insufficienza epatica più grave) o un punteggio PELD di 12 o superiore dovrebbero essere inviati per considerazione al trapianto.

La valutazione completa per il trapianto di fegato include:

• Valutazione dell'urgenza basata sulla prognosi senza trapianto
• Valutazione di potenziali impedimenti a esiti a lungo termine di successo
• Test individualizzati basati sulla diagnosi e sulla gravità del danno epatico
• Piani di mitigazione per condizioni coesistenti
• Valutazione del rischio di malattie infettive e somministrazione di vaccini
• Valutazione psicosociale completa

La pandemia di COVID-19 ha evidenziato l'importanza cruciale di garantire che le vaccinazioni siano completate mentre i candidati al trapianto sono ancora immunocompetenti, prima che ricevano la terapia immunosoppressiva che riduce la risposta vaccinale.

Trapianto di Fegato da Donatore Vivente

Il trapianto di fegato da donatore vivente offre un'alternativa vitale per i pazienti con malattia epatica grave che affrontano un alto rischio di morte mentre attendono un fegato da donatore deceduto. Questo approccio rappresenta il 6% di tutti i trapianti di fegato eseguiti negli Stati Uniti ma costituisce il 90% dei trapianti di fegato nei paesi asiatici diversi dalla Cina.

Gli esiti dopo trapianto da donatore vivente si sono dimostrati buoni o migliori rispetto a quelli dopo trapianto da donatore deceduto, con benefici di sopravvivenza osservati anche in pazienti con punteggi MELD bassi come 11. Ciò rende la donazione da vivente un'opzione importante per i pazienti che altrimenti affronterebbero lunghi tempi di attesa.

Tuttavia, la donazione da vivente comporta considerazioni significative per i donatori:

• I donatori possono essere correlati o non correlati al ricevente
• La donazione deve essere completamente volontaria con comprensione verificata dei rischi
• È richiesta la compatibilità del gruppo sanguigno
• L'età ideale del donatore è 21-55 anni, sebbene 18-20 o 56-60 possano essere considerati caso per caso
• L'indice di massa corporea (IMC) preferito è inferiore a 35
• È essenziale una valutazione completa dell'anatomia epatica, della salute fisica e della salute mentale

Sebbene la donazione sia considerata sicura in centri esperti, si sono verificate in rare occasioni lesioni gravi alla salute fisica o mentale, incluso il decesso. Fino al 40% dei donatori sperimenta complicazioni meno gravi, e il recupero postoperatorio richiede tipicamente un'assenza dal lavoro di 3 mesi.

Punteggi di Rischio e Trapianto di Fegato

Negli Stati Uniti, la prioritarizzazione dei pazienti in attesa di trapianto da donatori deceduti segue la "regola finale" federale per il trapianto, che impone ai centri di allocare i fegati dei donatori in base alla maggiore urgenza medica riducendo le disuguaglianze basate sul tempo di attesa o sulla geografia. I punteggi MELD e PELD servono come strumenti primari per questa prioritarizzazione.

Il punteggio MELD ha subito diverse modifiche per migliorare l'accuratezza e ridurre i bias. Punti aggiuntivi possono essere aggiunti ai punteggi MELD e PELD calcolati per i pazienti in lista d'attesa con condizioni specifiche in cui questi punteggi non catturano una prognosi accurata, incluso il carcinoma epatocellulare (HCC), l'ipertensione portopolmonare e la sindrome epatopolmonare.

Dal 2010, i pazienti inseriti in lista d'attesa per trapianto di fegato nei paesi occidentali tendono a essere più anziani e più malati rispetto ai pazienti delle epoche precedenti. Inoltre, l'introduzione delle terapie antivirali ad azione diretta ha drasticamente ridotto il numero di pazienti inseriti in lista a causa dell'infezione da virus dell'epatite C.

Il panorama delle indicazioni al trapianto di fegato è cambiato significativamente:

• La malattia epatica associata ad alcol (ALD) e la malattia del fegato steatosico associata a disfunzione metabolica (MASLD) sono diventate indicazioni predominanti
• In Asia, l'epatite virale cronica e il carcinoma epatocellulare associato a virus continuano a predominare
• La percentuale di trapianti eseguiti per HCC è diminuita dal 17,2% nel 2010 al 12,6% nel 2020

Trapianto in Pazienti con Tumore

I pazienti con carcinoma epatocellulare esteso possono diventare candidati accettabili al trapianto dopo un trattamento antitumorale di successo che riduce le dimensioni del tumore prima del trapianto. Il processo di valutazione per i pazienti oncologici coinvolge una valutazione attenta da parte di un team multidisciplinare che include specialisti del trapianto.

In alcune circostanze, anche pazienti con altri tumori primari del fegato come tumori neuroendocrini o cancro del colon metastatico possono essere considerati candidati idonei al trapianto. Ogni caso richiede una valutazione individualizzata basata sul tipo di tumore, l'estensione e la risposta ai trattamenti precedenti.

Il trattamento del tumore epatico nei candidati al trapianto è evoluto significativamente, con criteri più rigorosi che garantiscono che il trapianto fornisca i migliori esiti possibili utilizzando in modo più efficiente gli organi dei donatori limitati.

Trapianto in Pazienti con Malattia Epatica Associata ad Alcol

L'approccio al trapianto per i pazienti con malattia epatica associata ad alcol è evoluto considerevolmente. Nel 1997, le società professionali hanno approvato 6 mesi di astinenza come prerequisito per l'inserimento in lista d'attesa dei pazienti con ALD. Tuttavia, la ricerca ha mostrato che pazienti selezionati con epatite alcolica grave non responsiva alla terapia medica possono beneficiare del trapianto anche senza soddisfare la regola dei 6 mesi di astinenza.

Le linee guida attuali enfatizzano che la selezione dei pazienti ALD per il trapianto dovrebbe basarsi su una valutazione psicosociale dettagliata collegata al trattamento del disturbo da uso di alcol, piuttosto che strettamente sulla tempistica dei 6 mesi di astinenza. Questa valutazione include l'analisi della storia terapeutica del paziente, l'impegno verso la sobrietà e la rete di supporto sociale.

Il processo di selezione è particolarmente cruciale per questa popolazione, poiché gli studi mostrano che tra i pazienti ALD con alti punteggi MELD ma sobrietà limitata a cui è stato negato l'inserimento in lista, la mortalità a 90 giorni ha superato il 50%. Ciò evidenzia la natura di vita o morte delle decisioni di trapianto per questi pazienti.

Assegnazione e Accettazione di Fegati da Donatori Deceduti

Il sistema di allocazione per i fegati da donatori deceduti negli Stati Uniti prioritarizza i candidati in base ai loro punteggi MELD o PELD e alla loro prossimità all'ospedale del donatore, mirando a ridurre le disuguaglianze geografiche. La valutazione della vitalità epatica da donatori deceduti si basa tradizionalmente sulla storia del donatore, la funzione biochimica, l'aspetto macroscopico e la valutazione istologica.

I fegati ottenuti utilizzando criteri estesi (da donatori con potenziali problematiche come età superiore a 60 anni, positività per HCV, test di funzionalità epatica anomali, degenze prolungate in terapia intensiva o necessità di farmaci per il supporto pressorio) sono storicamente associati a tassi più elevati di disfunzione del fegato donatore che portano alla perdita dell'innesto e talvolta al decesso del ricevente.

Preoccupa il fatto che fino al 70% dei fegati da potenziali donatori deceduti negli Stati Uniti e nel Regno Unito vengano scartati sulla base di valutazioni soggettive. Il fatto che fegati rifiutati da un centro possano essere trapiantati con successo in un altro centro indica la necessità di metodi migliori per stimare la vitalità del fegato donatore.

Ampliamento del pool di fegati da donatori deceduti

Diverse strategie sono impiegate per ampliare il pool di fegati donatori disponibili. La maggior parte dei fegati da donatore deceduto proviene da persone con danno cerebrale irreversibile che sono in supporto vitale. Le strategie di espansione includono l'utilizzo di organi da donatori selezionati con infezione da HCV o HIV, e la donazione dopo morte cardiocircolatoria (dove la morte viene dichiarata in base alla cessazione della funzione circolatoria e respiratoria).

Esiste una necessità particolarmente urgente di aumentare i fegati disponibili per candidati pediatrici, specialmente neonati. Una strategia di successo prevede la divisione di un fegato da donatore deceduto in due allotrapianti, tipicamente trapiantando un segmento in un bambino piccolo e l'altro in un adulto. Ricerche dal Regno Unito mostrano che una politica nazionale di "intenzione di dividere" può ridurre significativamente la mortalità tra i bambini in lista d'attesa.

Trattamento dei fegati donati prima del trapianto

Diverse tecniche avanzate sono ora utilizzate per preservare i fegati donatori prima del trapianto, ciascuna con vantaggi e limitazioni distinti:

Conservazione statica a freddo: Questo metodo tradizionale è semplice ed economico, utilizzando il raffreddamento per ridurre il metabolismo cellulare. Tuttavia, non consente la valutazione della vitalità e comporta rischi ischemici con tempo di conservazione limitato.

Perfusione regionale normotermica: Fornisce perfusione ossigenata durante la preservazione iniziale, riducendo il rischio di colangiopatia ischemica ma è tecnicamente impegnativa e costosa.

Perfusione meccanica normotermica: Ripristina la circolazione, minimizza il tempo di conservazione a freddo e consente la valutazione della vitalità basata su parametri di funzionalità epatica. Tuttavia, ricircola mediatori infiammatori ed è tecnicamente complessa.

Perfusione ossigenata ipotermica: Fornisce ossigeno, ricarica le molecole energetiche di ATP e riduce il rischio di colangiopatia, ma offre opportunità limitate per interventi terapeutici durante la perfusione.

Implicazioni cliniche per i pazienti

Per i pazienti affetti da malattia epatica, questa ricerca evidenzia diverse considerazioni importanti. Il referral precoce a un centro di trapianto è cruciale quando i punteggi MELD raggiungono 15 o più o quando si verificano eventi di scompenso. I pazienti dovrebbero collaborare strettamente con il proprio team sanitario per garantire che tutte le vaccinazioni siano aggiornate prima del trapianto, poiché l'immunosoppressione successiva riduce l'efficacia dei vaccini.

Quelli con malattia epatica associata ad alcol dovrebbero impegnarsi attivamente in programmi di trattamento dell'alcolismo e costruire reti di supporto sociale solide, poiché questi fattori influenzano significativamente l'idoneità al trapianto. I pazienti con tumore epatico dovrebbero mantenere una sorveglianza regolare e collaborare con team multidisciplinari per ottimizzare la loro candidatura al trapianto.

Per tutti i pazienti, comprendere il sistema di allocazione, le realtà della lista d'attesa e le potenziali alternative come la donazione da vivente può aiutare a prendere decisioni informate sul proprio percorso di trattamento.

Limitazioni e considerazioni

Sebbene il trapianto di fegato offra un trattamento salvavita, diverse limitazioni devono essere riconosciute. La grave carenza di organi significa che molti pazienti non riceveranno trapianti tempestivi. Il processo di valutazione è esteso e non tutti i pazienti risulteranno idonei a causa di controindicazioni mediche o psicosociali.

Il percorso di trapianto richiede un impegno significativo per l'immunosoppressione lifelong, il monitoraggio frequente e gli aggiustamenti dello stile di vita. Gli esiti, sebbene generalmente eccellenti, variano in base alla malattia originale, ai fattori del ricevente e alla qualità dell'organo donatore.

Le disparità geografiche nell'accesso rimangono una sfida significativa, così come i fattori socioeconomici che influenzano sia i modelli di referral che gli esiti post-trapianto. La ricerca in corso continua ad affrontare queste limitazioni e a migliorare il sistema di trapianto per tutti i pazienti.

Informazioni sulla fonte

Titolo originale dell'articolo: Trapianto di fegato
Autori: Michael R. Lucey, M.D., Katryn N. Furuya, M.D., e David P. Foley, M.D.
Editore: Julie R. Ingelfinger, M.D.
Pubblicazione: The New England Journal of Medicine, 2023;389:1888-1900
DOI: 10.1056/NEJMra2200923

Questo articolo patient-friendly si basa su ricerche peer-reviewed da The New England Journal of Medicine e fornisce informazioni complete sugli sviluppi attuali nel trapianto di fegato per pazienti istruiti e le loro famiglie.