Prevenzione dell'Emorragia del Tratto Gastrointestinale Superiore nei Pazienti Ospedalizzati: Cosa Devono Sapere i Pazienti

Indice

• Introduzione: Perché è Importante per i Pazienti Ospedalizzati
• Comprendere i Diversi Tipi di Emorragia Gastrointestinale
• Come lo Stress Influisce sullo Stomaco Durante la Malattia
• Quanto è Comune l'Emorragia Ospedaliera?
• Chi è Più a Rischio di Complicanze Emorragiche?
• Cosa Significa l'Emorragia per la Guarigione e la Sopravvivenza
• Farmaci Utilizzati per Prevenire l'Emorragia
• I Benefici dei Farmaci Inibitori dell'Acido
• Rischi ed Effetti Collaterali Potenziali della Prevenzione
• Raccomandazioni Attuali e Prospettive Future
• Cosa Non Ci Dice Questa Ricerca
• Informazioni sulla Fonte

Introduzione: Perché è Importante per i Pazienti Ospedalizzati

Da circa quarant'anni, i medici prescrivono farmaci inibitori dell'acido per prevenire l'emorragia del tratto gastrointestinale superiore nei pazienti ospedalizzati gravemente malati. Questi farmaci vengono somministrati all'80-90% dei pazienti critici nelle unità di terapia intensiva (UTI) in tutto il mondo. Tuttavia, ricerche recenti hanno iniziato a mettere in dubbio se i benefici di questi farmaci superino sempre i potenziali rischi.

Questo articolo spiega cos'è l'emorragia del tratto gastrointestinale superiore, chi è a rischio, come i medici cercano di prevenirla e cosa dice la ricerca più recente sugli approcci migliori per la protezione. Comprendere questi aspetti può aiutare i pazienti e le famiglie ad avere discussioni più informate con i loro team sanitari sulle strategie di prevenzione durante il ricovero.

Comprendere i Diversi Tipi di Emorragia Gastrointestinale

L'emorragia del tratto gastrointestinale superiore si riferisce a sanguinamenti che si verificano nell'esofago (il tubo che collega la bocca allo stomaco), nello stomaco o nel duodeno (la prima parte dell'intestino tenue). I medici classificano questo sanguinamento in due tipi principali:

• Emorragia primaria: Sanguinamento che costituisce il motivo principale del ricovero ospedaliero
• Emorragia secondaria: Sanguinamento che si sviluppa durante il ricovero per altri problemi medici

I pazienti che sviluppano emorragia durante il ricovero (emorragia secondaria) tendono a essere più anziani, più malati e più propensi ad avere altre condizioni di salute come malattie cardiache, polmonari o insufficienza renale cronica rispetto ai pazienti ricoverati specificamente per problemi emorragici.

La maggior parte degli sforzi di prevenzione si concentra sull'evitare l'emorragia secondaria prima che inizi, sia in pazienti con una storia di problemi gastrointestinali sia in quelli che potrebbero sviluppare nuovi problemi gastrici a causa dello stress del ricovero.

Come lo Stress Influisce sullo Stomaco Durante la Malattia

Il tuo stomaco normalmente produce acido forte (con un pH di circa 2) per aiutare a digerire il cibo e uccidere i batteri nocivi. Nonostante questo ambiente acido, il tuo stomaco ha diversi sistemi di protezione incorporati:

• Uno strato protettivo di muco che riveste la parete gastrica
• Prostaglandine e ossido nitrico che aiutano a mantenere questa barriera protettiva
• Un buon flusso sanguigno che porta ossigeno e bicarbonato per neutralizzare l'acido
• Sensori di acido che riducono la produzione acida quando il pH scende troppo

Durante malattie gravi, questi sistemi protettivi possono rompersi. Infiammazione, scarso flusso sanguigno all'apparato digerente, basso volume ematico, shock o bassa gittata cardiaca possono danneggiare la mucosa gastrica. Questo danno, combinato con la continua produzione di acido, può portare a erosioni (danni superficiali) o ulcere (ferite più profonde) che possono sanguinare.

Sebbene l'acido sia spesso incolpato per questi problemi, la ricerca suggerisce che la rottura della barriera protettiva dello stomaco possa essere più importante dell'acido stesso nel causare sanguinamenti durante malattie critiche.

Quanto è Comune l'Emorragia Ospedaliera?

La frequenza dell'emorragia gastrointestinale nei pazienti ospedalizzati varia significativamente a seconda di quanto sono malati e quali misure preventive ricevono:

Dati storici (50 anni fa): Studi degli anni '70 hanno rilevato che il 75-100% dei pazienti critici, traumatizzati o ustionati mostrava danni gastrici durante procedure endoscopiche. A quel tempo, il 15-50% dei pazienti critici aveva sanguinamenti occulti, mentre il 5-25% aveva sanguinamenti visibili se non ricevevano farmaci preventivi.

Dati attuali nei pazienti di UTI: Un ampio studio internazionale del 2015 su 1.034 pazienti di UTI diversi ha rilevato che il 4,7% (49 pazienti) aveva sanguinamenti visibili. Tuttavia, solo il 2,8% (29 pazienti) aveva quello che i medici considerano sanguinamento "clinicamente importante" - sanguinamento abbastanza grave da richiedere trasfusioni di sangue o altri interventi.

Alcuni gruppi ad alto rischio hanno tassi molto più elevati. Pazienti con disturbi della coagulazione o quelli che ricevono supporto vitale extracorporeo (macchine di supporto vitale avanzato) avevano tassi di sanguinamento del 13,6% in uno studio su 132 pazienti.

Pazienti ospedalizzati non in UTI: L'emorragia è molto meno comune nei pazienti dei reparti ospedalieri ordinari. Studi mostrano tassi che vanno dallo 0,005% allo 0,4% nei pazienti medici generali. Tuttavia, specifici gruppi ad alto rischio, come pazienti con danno renale acuto, possono avere tassi fino al 7,8%.

Chi è Più a Rischio di Complicanze Emorragiche?

La ricerca ha identificato diversi fattori che aumentano significativamente il rischio di un paziente di sviluppare emorragia gastrointestinale durante il ricovero:

Fattori di rischio maggiori per pazienti di UTI:

• Ventilazione meccanica per 48 ore o più (15,6 volte rischio più alto)
• Coagulopatia (problemi di coagulazione del sangue) (4,5 volte rischio più alto)
• Tre o più malattie concomitanti (8,9 volte rischio più alto)
• Malattia epatica (7,6 volte rischio più alto)
• Terapia sostitutiva renale (dialisi) (6,9 volte rischio più alto)
• Coagulopatia acuta (4,2 volte rischio più alto)
• Punteggi elevati di insufficienza d'organo (1,4 volte rischio più alto per ogni punto di aumento)

Altri fattori di rischio significativi includono lesioni neurologiche (come trauma cranico) combinate con grave stress fisiologico, supporto vitale extracorporeo e alcuni farmaci come gli inibitori dell'acido (che possono essere prescritti perché i pazienti sono già ad alto rischio).

Fattori di rischio per pazienti non in UTI:

• Età superiore a 60 anni
• Sesso maschile
• Malattia epatica
• Insufficienza renale acuta
• Sepsi (infezione grave del flusso sanguigno)
• Trattamento da parte di servizi medici (piuttosto che chirurgici)
• Anticoagulazione profilattica (fluidificanti del sangue)
• Coagulopatia con o senza agenti antiaggreganti
• Terapia anticoagulante
• Farmaco clopidogrel

I ricercatori hanno identificato che circa il 13% dei pazienti ospedalizzati rientra in una categoria ad alto rischio dove il potenziale beneficio dei farmaci preventivi potrebbe essere maggiore.

Cosa Significa l'Emorragia per la Guarigione e la Sopravvivenza

L'emorragia gastrointestinale durante il ricovero può influenzare significativamente gli esiti dei pazienti:

Per pazienti di UTI: L'emorragia clinicamente importante è associata a 4-8 giorni aggiuntivi in UTI e può aumentare il rischio di morte. Uno studio ha rilevato che l'emorragia era associata a un aumento del 70% del rischio di mortalità entro 90 giorni, sebbene questo risultato non fosse statisticamente definitivo (odds ratio 1,7; intervallo di confidenza 95% 0,7 a 4,3). Per i pazienti in supporto vitale extracorporeo, l'emorragia gastrointestinale era associata a un rischio di morte in ospedale quasi 6 volte maggiore.

Per pazienti non in UTI: L'impatto dell'emorragia dipende dalle malattie sottostanti del paziente e dalla quantità di perdita di sangue. Shock, sepsi, insufficienza renale e cirrosi sono associati a un aumento del rischio di morte nei pazienti che sperimentano emorragia durante il ricovero.

Farmaci Utilizzati per Prevenire l'Emorragia

I medici utilizzano due tipi principali di farmaci inibitori dell'acido per prevenire l'emorragia da stress:

1. Antagonisti del recettore H2 dell'istamina: Questi sono stati i farmaci più comunemente usati per molti anni. Riducono la produzione di acido bloccando i recettori dell'istamina nello stomaco.
2. Inibitori della pompa protonica (IPP): Questi sono ora i farmaci più frequentemente prescritti per la prevenzione dell'emorragia. Funzionano bloccando più completamente la produzione di acido.

Un altro approccio è la nutrizione enterale (alimentazione attraverso un tubo nello stomaco o nell'intestino). Il cibo nello stomaco può tamponare l'acido, stimolare la produzione di prostaglandine e migliorare il flusso sanguigno alla mucosa gastrica. Alcune ricerche suggeriscono che l'alimentazione precoce potrebbe aumentare il pH gastrico più efficacemente della soppressione acida e potrebbe teoricamente ridurre il rischio di sanguinamento prevenendo anche la malnutrizione ospedaliera.

I Benefici dei Farmaci Inibitori dell'Acido

Un'analisi completa di 57 studi clinici che coinvolgono migliaia di pazienti fornisce le migliori prove sull'efficacia delle diverse strategie di prevenzione:

Inibitori della pompa protonica vs. antagonisti del recettore H2: Gli IPP riducono il rischio di emorragia del 60% (odds ratio 0,4; IC 95% 0,2 a 0,7)

Inibitori della pompa protonica vs. nessun trattamento/placebo: Gli IPP riducono il rischio di emorragia dell'80% (odds ratio 0,2; IC 95% 0,1 a 0,6)

Inibitori della pompa protonica vs. sucralfato: Gli IPP riducono il rischio di emorragia del 70% (odds ratio 0,3; IC 95% 0,1 a 0,7)

Questa analisi di 31 studi che coinvolgono 5.283 pazienti fornisce prove di qualità moderata che gli inibitori della pompa protonica sono il farmaco più efficace per prevenire l'emorragia gastrointestinale clinicamente importante. Importante, nessuna delle opzioni preventive ha mostrato differenze significative nel rischio di mortalità complessiva basandosi su dati di 36 studi con 5.498 pazienti.

Rischi ed Effetti Collaterali Potenziali della Prevenzione

C'è una crescente preoccupazione che i farmaci inibitori dell'acido possano aumentare il rischio di infezioni ospedaliere, in particolare polmonite:

Meccanismo: L'acido gastrico aiuta a proteggere dai batteri nocivi. Ridurre l'acido può alterare il microbioma intestinale (la collezione di batteri nel tuo sistema digestivo) e permettere a batteri pericolosi di crescere, che potrebbero poi essere inalati nei polmoni.

Prove per aumento del rischio di polmonite: L'analisi di rete ha trovato prove di qualità moderata che sia gli inibitori della pompa protonica che gli antagonisti del recettore H2 possono aumentare il rischio di polmonite rispetto a nessun trattamento, sebbene gli intervalli di confidenza fossero ampi.

Studi aggiuntivi supportano questa preoccupazione:

• In 35.312 pazienti ventilati meccanicamente, quelli che ricevevano IPP avevano un aumento del 20% del rischio di polmonite associata al ventilatore (odds ratio 1,2; IC 95% 1,03 a 1,41)
• In 21.214 pazienti di chirurgia cardiaca, gli IPP aumentavano il rischio di polmonite nosocomiale del 19% rispetto agli antagonisti del recettore H2 (risk ratio 1,19; IC 95% 1,03 a 1,38)

Queste infezioni sono preoccupanti perché sono più comuni degli eventi emorragici e sono associate a maggiore morbilità, mortalità e costi sanitari.

Raccomandazioni Attuali e Prospettive Future

Sulla base delle prove attuali, i ricercatori suggeriscono un approccio più ponderato alla prevenzione dell'emorragia:

Per i pazienti ad alto rischio in terapia intensiva: I pazienti con ventilazione meccanica per ≥48 ore o coagulopatia possono trarre beneficio dalla profilassi, con gli inibitori della pompa protonica che sembrano essere i più efficaci.

Per i pazienti a basso rischio: I benefici della soppressione acida di routine sono meno chiari, e i potenziali rischi di polmonite potrebbero superare i vantaggi.

Nutrizione enterale: L'alimentazione precoce tramite sondino può offrire protezione contro il sanguinamento evitando i rischi infettivi associati alla soppressione acida. Tuttavia, questo approccio non è stato confrontato direttamente con i farmaci negli studi clinici.

Necessità di ricerca futura: Gli studi dovrebbero concentrarsi sull'identificazione più precisa dei pazienti che beneficiano realmente della prevenzione, sul confronto diretto tra nutrizione enterale e soppressione acida, e sullo sviluppo di approcci più mirati che massimizzino i benefici riducendo al minimo i rischi.

Cosa questa ricerca non ci dice

Sebbene questa revisione fornisca informazioni complete, permangono diverse importanti limitazioni:

• La maggior parte degli studi ha confrontato diverse strategie di prevenzione piuttosto che confrontare la prevenzione con l'assenza di trattamento
• Esistono prove dirette limitate sui benefici della nutrizione enterale specificamente per la prevenzione del sanguinamento
• L'equilibrio esatto tra benefici e danni può differire per specifici sottogruppi di pazienti
• Gli esiti a lungo termine oltre la degenza ospedaliera non sono ben studiati
• È necessaria più ricerca su come identificare al meglio i pazienti che beneficeranno maggiormente della prevenzione

Queste limitazioni implicano che i medici devono personalizzare le decisioni sulla prevenzione del sanguinamento in base ai fattori di rischio specifici e alla situazione clinica di ogni paziente.

Informazioni sulla fonte

Titolo originale dell'articolo: Prophylaxis against Upper Gastrointestinal Bleeding in Hospitalized Patients

Autori: Deborah Cook, M.D., e Gordon Guyatt, M.D.

Pubblicazione: The New England Journal of Medicine, 28 giugno 2018

DOI: 10.1056/NEJMra1605507

Questo articolo di facile comprensione per i pazienti si basa su ricerche sottoposte a revisione paritaria da The New England Journal of Medicine. Mantiene tutti i dati originali, le statistiche e i risultati traducendo le informazioni mediche tecniche in un linguaggio accessibile per pazienti e familiari.