Le diagnosi di cancro colorettale negli adulti sotto i 50 anni stanno aumentando in modo allarmante a livello mondiale, rappresentando ora il 10% di tutti i nuovi casi. I pazienti con malattia a esordio precoce hanno maggiori probabilità di presentare tumori in stadio avanzato nel retto e nel colon sinistro, spesso dopo aver manifestato per mesi sintomi come sanguinamento rettale e dolore addominale. Fattori legati allo stile di vita, tra cui diete occidentali, bevande zuccherate e obesità, sembrano guidare questa tendenza alterando il microbiota intestinale e promuovendo l'infiammazione. I test genetici rivelano che il 16-25% dei pazienti giovani presenta sindromi tumorali ereditarie, sottolineando l'importanza della consulenza genetica per tutti i pazienti diagnosticati sotto i 50 anni.
La Crisi Crescente del Tumore del Colon-Retto nei Giovani Adulti: Cosa Devono Sapere i Pazienti
Indice
- Introduzione: Perché È Importante
- Caratteristiche Cliniche del Tumore del Colon-Retto a Esordio Precoce
- Epidemiologia: Monitoraggio dell'Aumento dei Casi
- Fattori di Rischio e Possibili Cause
- Il Ruolo del Microbioma Intestinale
- Test Genetici e Sindromi Ereditarie
- Raccomandazioni per lo Screening
- Implicazioni per i Pazienti
- Limitazioni dello Studio
- Raccomandazioni per i Pazienti
- Informazioni sulla Fonte
Introduzione: Perché È Importante
Il tumore del colon-retto rimane il terzo tumore più comune a livello mondiale e la seconda causa principale di decessi correlati al cancro. Ciò che preoccupa particolarmente gli esperti medici è il drammatico aumento dei casi di tumore del colon-retto a esordio precoce, definito come diagnosi in pazienti di età inferiore ai 50 anni. Questa tendenza è emersa negli ultimi decenni negli Stati Uniti e in altri paesi ad alto reddito, creando quella che i ricercatori descrivono come un allarmante problema di salute pubblica.
Il tumore del colon-retto a esordio precoce rappresenta oggi circa il 10% di tutte le nuove diagnosi di tumore del colon-retto. Forse ancor più preoccupante, i tassi di mortalità per tumore del colon-retto sono aumentati anche tra i pazienti più giovani nell'ultimo decennio. Questo modello contrasta nettamente con il costante declino sia dell'incidenza che dei tassi di mortalità per il tumore del colon-retto a esordio tardivo (diagnosticato in pazienti di 50 anni e oltre) negli ultimi vent'anni.
L'aumento simultaneo dei casi a esordio giovanile e la diminuzione dei casi a esordio tardivo hanno spostato l'età media alla diagnosi da 72 anni nei primi anni 2000 a 66 anni attualmente. Le proiezioni suggeriscono che nel prossimo decennio, il 25% dei tumori del retto e il 10-12% dei tumori del colon saranno diagnosticati in persone sotto i 50 anni.
Caratteristiche Cliniche del Tumore del Colon-Retto a Esordio Precoce
I pazienti giovani con tumore del colon-retto spesso si presentano in modo diverso rispetto ai pazienti più anziani. I tumori del colon-retto a esordio precoce vengono più comunemente rilevati nel retto, seguito dal colon distale. Più del 70% di questi tumori si verifica nel lato sinistro del colon alla diagnosi. Questa distribuzione differisce dai tumori a esordio tardivo, che si verificano con frequenze simili in tutto il colon.
I tassi complessivi di tumore del colon-retto sono del 30% più alti tra gli uomini rispetto alle donne, ma questa differenza di sesso è più marcata per il tumore del retto che per il tumore del colon. Studi iniziali suggerivano tassi più elevati di tipi tumorali aggressivi nei pazienti giovani, inclusi tumori scarsamente differenziati e quelli con cellule ad anello con castone, specialmente in pazienti sotto i 40 anni.
Tuttavia, ricerche più recenti del Memorial Sloan Kettering Cancer Center che coinvolgono 759 pazienti con tumore del colon-retto a esordio precoce (visitati tra il 2014 e il 2019) non hanno riscontrato differenze significative nel grado tumorale o nei profili genomici tra pazienti giovani e anziani quando si escludono i casi con predisposizioni ereditarie note.
I pazienti con tumore del colon-retto a esordio precoce hanno maggiori probabilità di presentarsi con malattia avanzata - tumori di stadio III o IV - rispetto ai pazienti più anziani. Questo modello è stato dimostrato in più studi, inclusi ampi coorti basati sulla popolazione. Questa presentazione avanzata solleva interrogativi critici sul fatto che questi tumori siano biologicamente più aggressivi o se la diagnosi sia semplicemente ritardata nei pazienti più giovani.
I dati suggeriscono che i ritardi diagnostici giocano un ruolo significativo. I pazienti giovani tipicamente sperimentano sintomi per 7-9 mesi prima della diagnosi - significativamente più a lungo dei pazienti più anziani. In uno studio monocentrico su una vasta coorte, i sintomi più comuni alla presentazione erano:
- Sanguinamento rettale (ematochezia) nel 38% dei pazienti
- Dolore e gonfiore addominale o pelvico nel 33%
- Modifiche delle abitudini intestinali nel 20%
Questi sintomi si allineano particolarmente con i tumori del retto e del colon sinistro, che caratterizzano la maggior parte dei casi a esordio precoce. Sfortunatamente, sia i pazienti che gli operatori sanitari attribuiscono spesso questi sintomi a condizioni benigne come emorroidi o sindrome dell'intestino irritabile, portando a ritardi diagnostici.
Epidemiologia: Monitoraggio dell'Aumento dei Casi
Negli Stati Uniti, l'incidenza aggiustata per età del tumore del colon-retto a esordio precoce è aumentata drammaticamente da 7,9 a 12,9 casi per 100.000 persone tra il 1988 e il 2015 - rappresentando un aumento del 63%. Questo aumento costante si è verificato in tutti i paesi sviluppati, suggerendo che fattori di rischio ed esposizioni simili in queste aree geografiche siano i principali responsabili.
L'aumento è stato più marcato tra le persone bianche non ispaniche, mentre i tassi di incidenza sono rimasti relativamente stabili (sebbene elevati) tra le persone di colore. Le ragioni di questa disparità razziale rimangono poco chiare e richiedono ulteriori indagini.
Questo cambiamento epidemiologico è particolarmente preoccupante perché le esposizioni che portano al tumore del colon-retto a esordio precoce dovrebbero verificarsi precocemente nella vita per spiegare i tumori che si sviluppano prima dei 50 anni. I ricercatori stanno attivamente indagando quali fattori della prima infanzia possano guidare questa tendenza.
Fattori di Rischio e Possibili Cause
Sebbene nessun singolo fattore di rischio predominante spieghi l'aumento mondiale del tumore del colon-retto a esordio precoce, le evidenze indicano un profilo di rischio multifattoriale che coinvolge stili di vita ed esposizioni ambientali. I presunti fattori di rischio identificati negli studi caso-controllo si sovrappongono ai fattori di rischio stabiliti per la malattia a esordio tardivo, ma sembrano influenzare le popolazioni più giovani in modo diverso.
Circa 50 anni fa, sono iniziati significativi cambiamenti dietetici con un aumento del consumo di:
- Carni rosse e lavorate
- Cereali raffinati
- Zuccheri processati e bevande zuccherate
I fattori di rischio modificabili, classificati dal più alto al più basso in base ai dati sul rischio relativo, includono:
- Modelli dietetici occidentali
- Fumo attuale (rispetto a mai fumato)
- Consumo di carni rosse e lavorate
- Sovrappeso e obesità
Il Nurses' Health Study II (1991-2015) ha rilevato che una dieta in stile occidentale era associata a un aumentato rischio di adenomi del colon-retto a esordio precoce ad alto rischio (lesioni precursori), specialmente nel colon distale e nel retto. I cereali integrali sembrano protettivi contro il tumore del colon-retto, mentre l'effetto protettivo di frutta e verdura è stato relativamente debole e incoerente.
Il consumo di bevande zuccherate è più alto tra adolescenti e giovani adulti. Nel Nurses' Health Study II, le donne che consumavano due o più porzioni giornaliere di bevande zuccherate in età adulta avevano il doppio del rischio di tumore del colon-retto a esordio precoce rispetto alle donne che ne consumavano meno di una porzione a settimana. Ancora più sorprendentemente, ogni porzione giornaliera aggiuntiva consumata tra i 13 e i 18 anni era associata a un aumento del rischio del 32%.
L'attività fisica riduce il rischio di tumore del colon-retto, mentre il comportamento sedentario aumenta il rischio di malattia a esordio precoce. La prevalenza dell'obesità tra gli adulti statunitensi è aumentata dal 30,5% nel 1999 al 42,4% nel 2017, con l'obesità grave quasi raddoppiata in questo periodo. Molti studi hanno collegato l'obesità adolescenziale con un aumento dell'incidenza del tumore del colon-retto a esordio precoce e della mortalità correlata.
La sindrome metabolica è aumentata tra i giovani adulti ed è associata al tumore del colon-retto a esordio precoce. Anche il diabete di tipo 2 è aumentato sostanzialmente tra i giovani adulti, e i pazienti con diabete di tipo 2 ad esordio nell'adulto hanno un rischio leggermente aumentato di tumore del colon-retto che è più forte per gli uomini che per le donne.
Il Ruolo del Microbioma Intestinale
Abbondanti evidenze collegano il microbioma intestinale con lo sviluppo del tumore del colon-retto. Il microbioma consiste in trilioni di batteri e altri microrganismi che vivono nel nostro tratto digestivo e interagiscono con il nostro sistema immunitario, influenzando le risposte anti-tumorali.
I pazienti con tumore del colon-retto tipicamente hanno una diversità batterica ridotta rispetto alle persone sane. Batteri specifici inclusi Firmicutes, Bacteroidetes, Bacteroides fragilis enterotossigeno e Fusobacterium nucleatum appaiono arricchiti nei pazienti con tumore del colon-retto.
La dieta influenza significativamente la composizione del microbioma intestinale. Le diete in stile occidentale e l'obesità possono portare a disbiosi intestinale (squilibrio microbico) e infiammazione intestinale cronica, che promuove lo sviluppo del tumore del colon-retto. Le diete a base vegetale promuovono microbi intestinali benefici anti-infiammatori, mentre le diete occidentali promuovono microbi sfavorevoli che contribuiscono all'infiammazione e all'aumento del rischio di cancro.
L'analisi di tre studi prospettici di coorte ha mostrato che le diete in stile occidentale erano associate a un eccesso di batteri metabolizzanti lo zolfo nelle feci. I pazienti con un eccesso di questi batteri avevano un aumentato rischio di tumore del colon-retto dopo l'aggiustamento per altri fattori di rischio. Questa associazione era particolarmente forte per i tumori del colon distale.
Meccanicamente, i batteri metabolizzanti lo zolfo producono solfuro di idrogeno, che è genotossico - causando infiammazione, danno al DNA e promuovendo infine lo sviluppo del cancro. Oltre alla dieta, gli antibiotici alterano sostanzialmente il microbioma intestinale, e l'uso prolungato di antibiotici può essere un fattore di rischio per il tumore del colon-retto a esordio precoce.
Test Genetici e Sindromi Ereditarie
Quasi il 30% dei pazienti con tumore del colon-retto a esordio precoce ha una storia familiare di questo tumore in almeno un parente di primo grado. I dati di popolazione indicano una prevalenza complessiva del 3-5% di tumori del colon-retto ereditari, con la sindrome di Lynch che è la più comune.
Sfortunatamente, la sindrome di Lynch rimane non diagnosticata nella maggior parte dei pazienti affetti, lasciandoli inconsapevoli del loro alto rischio di cancro. Questa sindrome risulta da mutazioni germinali nei geni di riparazione degli errori di appaiamento del DNA (MMR) (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 o EPCAM) che causano riparazione deficitaria degli errori di appaiamento del DNA (dMMR) e instabilità microsatellitare ad alta frequenza (MSI-H).
Le linee guida attuali raccomandano il test universale di tutti i tumori del colon-retto di nuova diagnosi per lo stato MMR e MSI per rilevare la sindrome di Lynch. Questo test ha anche importanza terapeutica poiché i pazienti con tumore del colon-retto metastatico dMMR o MSI-H possono beneficiare di inibitori dei checkpoint immunitari.
La prevalenza di mutazioni in geni ad alta penetranza di suscettibilità al cancro è relativamente alta tra i pazienti sotto i 50 anni. Il test del pannello multigene germinale mostra che il 16-25% dei pazienti con tumore del colon-retto a esordio precoce ha varianti germinali patogene - quasi il doppio della prevalenza nei pazienti con tumore del colon-retto non selezionati.
In uno studio prospettico su 450 pazienti con tumore del colon-retto a esordio precoce in 51 ospedali dell'Ohio, il test del pannello multigene (25 geni) ha identificato mutazioni germinali nel 16% dei pazienti, con circa la metà affetta da sindrome di Lynch. Importante, un terzo dei pazienti con mutazioni non soddisfava i criteri basati sulle linee guida per il test genetico del gene mutato.
In una clinica di cure terziarie, 315 pazienti sotto i 50 anni con tumore del colon-retto hanno subito sequenziamento germinale clinico, e il 25% aveva una sindrome ereditaria di tumore del colon-retto. Il Collaborative Group of the Americas on Inherited Gastrointestinal Cancer raccomanda il test del pannello multigene germinale per tutti i pazienti con tumore del colon-retto sotto i 50 anni, e il National Comprehensive Cancer Network raccomanda consulenza e valutazione del rischio genetico per tutti i pazienti a esordio precoce.
Raccomandazioni per lo Screening
In risposta all'aumentata incidenza del cancro colorettale a esordio precoce, l'American Cancer Society raccomanda ora di iniziare lo screening per il cancro colorettale a 45 anni per le persone a rischio medio, rispetto alla precedente raccomandazione di 50 anni. Questo cambiamento riflette la crescente consapevolezza che il cancro colorettale colpisce sempre più le popolazioni più giovani.
Le opzioni di screening includono colonscopia, test basati sulle feci e altre modalità di imaging. Il metodo di screening appropriato dipende dai fattori di rischio individuali, dalla storia familiare e dalla preferenza del paziente. I pazienti con storia familiare di cancro colorettale o sindromi genetiche note potrebbero dover iniziare lo screening anche prima e sottoporsi a sorveglianza più frequente.
Implicazioni per i Pazienti
L'aumentata incidenza del cancro colorettale nei giovani adulti ha significative implicazioni per i pazienti, gli operatori sanitari e il sistema sanitario. I pazienti più giovani spesso affrontano sfide uniche tra cui:
- Diagnosi ritardata a causa della bassa sospettosità di cancro
- Malattia più avanzata alla presentazione
- Effetti collaterali correlati al trattamento inclusi disfunzione sessuale e infertilità
- Conseguenze finanziarie e psicosociali sostanziali
- Potenziali implicazioni genetiche per i familiari
È urgente aumentare la consapevolezza sia tra i pazienti più giovani che tra gli operatori sanitari riguardo alla possibilità di cancro colorettale nei giovani adulti con sintomi gastrointestinali. I medici dovrebbero mantenere un più alto indice di sospettosità per il cancro colorettale nei pazienti più giovani che presentano sanguinamento rettale, dolore addominale o alterazioni delle abitudini intestinali.
Limitazioni dello Studio
Sebbene le evidenze sull'aumento del cancro colorettale a esordio precoce siano convincenti, diverse limitazioni nella ricerca attuale meritano menzione. Molti studi si basano su dati retrospettivi, che possono essere soggetti a bias di selezione e informazioni incomplete.
Per gli studi sui fattori di rischio, la causalità inversa può complicare le interpretazioni: il peso corporeo misurato all'inizio dello studio potrebbe non tenere conto della perdita di peso correlata alla malattia prima della diagnosi di cancro. Inoltre, la distribuzione del grasso addominale potrebbe essere più importante del peso corporeo complessivo nell'influenzare il rischio, ma questo non viene misurato in modo coerente.
Gli studi prospettici che esaminano le esposizioni nella prima infanzia in relazione al rischio di cancro sono limitati, sebbene iniziative in corso come il Nurses' Health Study 3 e il Colon Cancer Family Registry Cohort study stiano lavorando per colmare questa lacuna. Il Colorectal Cancer Pooling Project in Europa, che combinerà i dati di oltre 25 studi di coorte prospettici, dovrebbe fornire ulteriori approfondimenti sui potenziali fattori di rischio.
Raccomandazioni per i Pazienti
Sulla base delle attuali evidenze, i pazienti possono adottare diverse misure per affrontare il rischio di cancro colorettale a esordio precoce:
- Conosci la tua storia familiare - Comprendere il tuo rischio genetico è cruciale, specialmente se hai parenti che hanno sviluppato cancro colorettale in giovane età
- Non ignorare i sintomi - Sanguinamento rettale, dolore addominale persistente, alterazioni delle abitudini intestinali o perdita di peso inspiegabile richiedono una valutazione medica indipendentemente dall'età
- Adotta uno stile di vita sano - Riduci il consumo di carni lavorate, bevande zuccherate e cereali raffinati mentre aumenti l'attività fisica
- Segui le linee guida di screening - Inizia lo screening per il cancro colorettale a 45 anni se a rischio medio, o prima se hai fattori di rischio
- Discuti il test genetico - Se diagnosticato con cancro colorettale sotto i 50 anni, persegui una consulenza genetica e considera il test del pannello multigene
- Fatti avvocato di te stesso - Se hai sintomi preoccupanti, insisti nel cercare una valutazione appropriata anche se inizialmente respinto a causa dell'età
Informazioni sulla Fonte
Titolo Originale dell'Articolo: Aumentata Incidenza del Cancro Colorettale a Esordio Precoce
Autori: Frank A. Sinicrope, M.D.
Pubblicazione: The New England Journal of Medicine, 21 aprile 2022
DOI: 10.1056/NEJMra2200869
Questo articolo a misura di paziente si basa su ricerche sottoposte a revisione paritaria di The New England Journal of Medicine. Preserva tutti i dati significativi, le statistiche e i risultati della pubblicazione scientifica originale rendendo le informazioni accessibili a pazienti istruiti.