Questo caso riguarda un lottatore universitario di 20 anni che ha sviluppato un'eruzione cutanea pustolosa diffusa dopo un contatto stretto con un'altra persona con sintomi simili. Nonostante il trattamento antibiotico iniziale, l'eruzione è progredita nell'arco di diversi giorni, portando a una visita al pronto soccorso durante un'epidemia globale di mpox. Gli esami completi hanno rivelato un'infezione da virus dell'herpes simplex di tipo 1 (HSV-1) che causa l'herpes gladiatorum, una diagnosi comune tra i lottatori, piuttosto che l'infezione da mpox, più preoccupante, inizialmente sospettata a causa della presentazione sintomatologica simile.
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Comprendere l'Herpes Gladiatorum: Caso Clinico di Infezione Cutanea in un Lottatore
Indice
- Presentazione del Caso: Il Lottatore di 20 Anni
- Anamnesi e Reperti Obiettivi
- Risultati degli Esami di Laboratorio
- Possibili Cause: Diagnosi Differenziale
- Impressione Clinica del Medico
- Considerazioni sul Controllo delle Infezioni
- Approccio Diagnostico e Terapeutico
- Diagnosi Finale e Discussione
- Implicazioni per i Pazienti
- Informazioni sulla Fonte
Presentazione del Caso: Il Lottatore di 20 Anni
Un lottatore universitario di 20 anni si è presentato al pronto soccorso con un'eruzione pustolosa in estensione sviluppatasi nell'arco di alcuni giorni. L'eruzione è comparsa inizialmente sull'avambraccio sinistro tre giorni prima, causando sensazione di bruciore durante le docce. In quanto atleta studentesco, ha consultato il proprio preparatore atletico, che lo ha indirizzato all'ambulatorio sanitario universitario.
Il giorno successivo, l'eruzione si era estesa al braccio destro. Gli operatori sanitari hanno prescritto trimetoprim-sulfametossazolo orale (una combinazione antibiotica) e mupirocina topica (una pomata antibiotica). Nonostante questo trattamento, l'eruzione ha continuato a progredire, con nuove lesioni che sono comparse sul torace, sul viso e sulle orecchie entro il giorno seguente.
Dopo aver consultato il proprio medico di base che lo ha indirizzato a un dermatologo, il paziente non è riuscito a fissare un appuntamento immediato e si è quindi presentato al pronto soccorso. Ha riferito che l'eruzione era molto pruriginosa e aveva continuato a estendersi nonostante la terapia antimicrobica. Significativamente, ha dichiarato di aver avuto un contatto stretto con un altro uomo che presentava un'eruzione simile alcuni giorni prima dell'insorgenza dei sintomi.
Anamnesi e Reperti Obiettivi
L'anamnesi del paziente includeva infezione da virus herpes simplex (VHS) orale, rinite allergica, tendinosi rotulea e tonsillectomia. Tre anni prima, era stato trattato per un'infezione da Staphylococcus aureus meticillino-sensibile sul braccio destro con antibiotici topici. I farmaci attuali includevano il trimetoprim-sulfametossazolo prescritto, loratadina (un antistaminico) e albuterolo per inalazione al bisogno.
Aveva ricevuto due vaccinazioni contro SARS-CoV-2 ma non aveva ricevuto il vaccino per il vaiolo delle scimmie (mpox) poiché non presentava fattori di rischio identificati. Il paziente ha riferito di essere sessualmente attivo con donne, aveva una storia di svapo, ma non utilizzava alcol, tabacco o sostanze illecite. Viveva in un dormitorio universitario ed era un membro attivo della squadra di lotta.
All'esame obiettivo, i parametri vitali erano normali: temperatura 36,2°C, frequenza cardiaca 88 battiti al minuto, pressione arteriosa 129/74 mm Hg, frequenza respiratoria 18 atti al minuto e saturazione di ossigeno 98% in aria ambiente. Peso 77 kg e appariva muscoloso.
L'esame cutaneo ha rivelato decine di lesioni vescicolo-pustolose raggruppate e rilevate (vescicole ripiene di liquido con pus) con base eritematosa in vari stadi di evoluzione. Alcune lesioni erano pustolose, alcune ombelicate (con depressione centrale), e altre avevano formato croste o escare (croste secche e scure). Alcune aree mostravano confluenza dove le lesioni si erano fuse insieme.
Le lesioni erano distribuite su multiple aree tra cui:
- Fosse antecubitali (parte interna dei gomiti)
- Guance
- Torso e dorso
- Ascella sinistra
- Addome inferiore destro
- Polpacci
- Occipite (parte posteriore della testa)
- Area dietro le orecchie
Il paziente presentava anche arrossamento nelle aree intertriginose (pieghe cutanee dove la pelle sfrega contro la pelle). Il resto dell'esame obiettivo era normale.
Risultati degli Esami di Laboratorio
Gli esami del sangue hanno mostrato livelli normali di elettroliti, glucosio, albumina, globuline, enzimi epatici (alanina aminotransferasi e aspartato aminotransferasi) e bilirubina. Anche i test di funzionalità renale erano normali. Altri reperti di laboratorio includevano:
Risultati dell'Emocromo Completo:
- Emoglobina: 15,3 g/dL (intervallo normale: 13,5-17,5 g/dL)
- Ematocrito: 46,8% (intervallo normale: 41,0-53,0%)
- Conteggio dei globuli bianchi: 4.650 per μL (intervallo normale: 4.500-11.000 per μL)
- Neutrofili: 2.390 per μL (intervallo normale: 1.800-8.100 per μL)
- Linfociti: 1.150 per μL (intervallo normale: 1.200-5.200 per μL)
- Monociti: 740 per μL (intervallo normale: 200-1.400 per μL)
- Eosinofili: 210 per μL (intervallo normale: 0-1.000 per μL)
- Granulociti immaturi: 1,5% (intervallo normale: 0-0,9%) inclusi metamielociti, mielociti e promielociti
- Piastrine: 198.000 per μL (intervallo normale: 150.000-400.000 per μL)
I test per SARS-CoV-2 e HIV tipo 1 e 2 erano negativi. La presenza di granulociti immaturi ha sollevato preoccupazione ma richiedeva ulteriori indagini con un conteggio differenziale manuale.
Possibili Cause: Diagnosi Differenziale
L'équipe medica ha considerato multiple possibili cause per l'eruzione vescicolo-pustolosa del paziente, categorizzate in cause non infettive e infettive.
Possibilità non infettive includevano:
- Malattie autoimmuni (sarcoidosi, dermatosi perforanti, porfiria)
- Condizioni neoplastiche (leucemia cutis o altri tumori ematologici)
- Reazioni farmacologiche (specialmente ad antimicrobici contenenti sulfamidici)
- Eritema multiforme (una reazione cutanea allergica)
- Dermatosi neutrofiliche (come la sindrome di Sweet)
- Pitiriasi rosea vescicolare
- Eczema vaccinatum
Cause infettive considerate:
- Infezioni virali: Herpesvirus (VHS-1, VHS-2, virus varicella-zoster), poxvirus (mollusco contagioso, virus del vaiolo delle scimmie/mpox), parvovirus, enterovirus, virus del morbillo e HIV
- Infezioni batteriche: Follicolite da Staphylococcus aureus, follicolite da pseudomonas, infezione da rickettsia, antrace, infezione da micobatteri non tubercolari, sifilide e tifo delle macchie
- Infezioni fungine: Criptococcosi, istoplasmosi e talaromicosi
- Infestazioni parassitarie: Scabbia nodulare
I sintomi lievi del paziente senza febbre o malattia sistemica rendevano improbabili molte infezioni gravi. Il suo background di lotta e la segnalazione di contatto con qualcuno con un'eruzione simile suggerivano un'infezione trasmessa per contatto pelle-a-pelle. La progressione dell'eruzione dalle braccia al tronco (distribuzione centripeta) e le lesioni in diversi stadi di sviluppo hanno aiutato a restringere le possibilità.
Impressione Clinica del Medico
Il medico consulente ha notato che, sebbene la presentazione del paziente suggerisse inizialmente herpes gladiatorum (infezione da VHS nei lottatori), l'estensione dell'eruzione era preoccupante. Durante l'epidemia globale di mpox in corso in quel periodo, anche pazienti senza tipici fattori di rischio sviluppavano infezioni da mpox.
Il medico ha contattato l'allenatore di lotta del paziente e ha appreso che diversi compagni di squadra avevano recentemente avuto eruzioni simili risoltesi con trattamento con trimetoprim-sulfametossazolo. Questa informazione era cruciale ma anche preoccupante dato che la squadra stava viaggiando per competizioni mentre erano in attesa i test diagnostici.
La decisione di testare per mpox era complicata perché richiedeva una manipolazione speciale che poteva ritardare altri test diagnostici. L'équipe medica ha contattato il Dipartimento della Salute Pubblica del Massachusetts e il programma per patogeni speciali dell'ospedale per accelerare i test sia per mpox che per infezione da VHS.
Considerazioni sul Controllo delle Infezioni
Data la possibilità di infezione da mpox, l'ospedale ha implementato rigorose misure di controllo delle infezioni. L'ospedale ha utilizzato uno strumento elettronico di supporto decisionale per guidare le valutazioni per mpox, e questo paziente soddisfava i criteri di preoccupazione.
I protocolli di controllo delle infezioni per sospetto mpox includevano:
- Posizionare il paziente in una stanza singola con bagno dedicato
- Utilizzare specifici dispositivi di protezione individuale: camice, guanti, protezione per gli occhi e respiratore N95
- Seguire l'approccio "identifica-isola-informa" per le malattie infettive emergenti
- Comunicare con le autorità sanitarie pubbliche
Il sistema di supporto decisionale clinico dell'ospedale, implementato durante l'epidemia di mpox, aveva dimostrato un valore predittivo positivo del 35% e un valore predittivo negativo del 99% nell'identificare casi di mpox basandosi sull'analisi di 668 utilizzi.
Approccio Diagnostico e Terapeutico
In attesa dei risultati dei test, il paziente ha ricevuto due trattamenti:
- Tecovirimat attraverso un protocollo di accesso allargato per possibile infezione da mpox
- Valaciclovir per possibile infezione da herpesvirus
Il Laboratorio del Dipartimento della Salute Pubblica del Massachusetts ha eseguito test di acido nucleico per orthopoxvirus non variola (incluso il virus mpox) per garantire i risultati più rapidi possibili. Il paziente è stato dimesso con istruzioni di isolarsi a casa fino alla disponibilità dei risultati dei test.
I funzionari della sanità pubblica hanno confermato che i compagni di squadra in viaggio non mostravano sintomi di mpox. I risultati dei test sono tornati mostrando:
- Negativo per orthopoxvirus non variola (mpox)
- Negativo per VHS-2
- Negativo per virus varicella-zoster (VZV)
- Positivo per VHS-1
Questi risultati hanno confermato l'infezione da virus herpes simplex tipo 1 come causa. Il trattamento con tecovirimat è stato interrotto e la terapia con valaciclovir è stata continuata per l'infezione da VHS.
Diagnosi Finale e Discussione
La diagnosi finale era herpes gladiatorum causato da infezione da VHS-1. Questa condizione fu descritta per la prima volta nel 1964 tra i lottatori ed è ben documentata negli sport di contatto inclusi la lotta e il rugby (dove a volte è chiamata "herpes rugbiorum").
Un focolaio significativo si verificò nel 1989 in un campo di lotta di una scuola superiore del Minnesota, coinvolgendo 60 partecipanti. La trasmissione tipicamente avviene attraverso contatto diretto pelle-a-pelle o contatto con superfici contaminate come i tappetini da lotta. La natura della lotta fornisce un contatto stretto prolungato che facilita la trasmissione.
Può verificarsi autoinoculazione (autodiffusione), spiegando perché le lesioni compaiono in multiple fasi di sviluppo. Le lesioni tipicamente compaiono su aree di pelle esposta che entrano in contatto con gli avversari durante la lotta, specialmente viso, collo e avambracci.
Le linee guida terapeutiche raccomandano:
- Valaciclovir due volte al giorno per 10-14 giorni per infezione primaria
- Valaciclovir due volte al giorno per 5-7 giorni per infezioni ricorrenti
Implicazioni per i Pazienti
Questo caso illustra diversi punti importanti per i pazienti, particolarmente atleti in sport di contatto:
Per lottatori e atleti di sport di contatto:
- L'herpes gladiatorum è un rischio noto negli sport di contatto con contatto pelle-a-pelle
- Il riconoscimento precoce e il trattamento sono importanti per prevenire la diffusione
- Le lesioni tipicamente compaiono su aree di pelle esposta che contattano gli avversari
- Informare gli operatori sanitari sulla partecipazione sportiva quando si cerca assistenza per condizioni cutanee
Riguardo alle preoccupazioni sulle malattie infettive:
- Sintomi simili possono rappresentare diagnosi differenti che richiedono trattamenti diversi
- Informazioni complete su esposizioni e attività aiutano a formulare una diagnosi accurata
- Le misure di sanità pubblica durante i focolai epidemici possono influenzare gli approcci terapeutici
- L'isolamento può essere necessario in attesa dei risultati dei test per alcune infezioni
Consigli generali per la salute:
- Segnalare ai professionisti sanitari eventuali sintomi simili tra i contatti stretti
- Completare i trattamenti prescritti anche se i sintomi sembrano migliorare
- Seguire le raccomandazioni sull'isolamento per prevenire la diffusione delle infezioni ad altri
- Discutere con i professionisti sanitari le opzioni vaccinali in base alle attività e alle esposizioni
Informazioni sulla fonte
Titolo originale dell'articolo: Caso 16-2024: Un uomo di 20 anni con eruzione cutanea pustolosa
Autori: Demetre C. Daskalakis, Howard M. Heller, Erica S. Shenoy, Katherine Hsu
Pubblicazione: The New England Journal of Medicine, 30 maggio 2024
DOI: 10.1056/NEJMcpc2312737
Questo articolo per pazienti è basato su ricerche revisionate tra pari tratte dalla documentazione clinica del Massachusetts General Hospital.