Questo articolo presenta un interessante caso medico storico del 1923 riguardante un uomo di 24 anni deceduto a causa di una grave patologia respiratoria, oggi ritenuta essere influenza con complicanze batteriche. Attraverso questo caso, gli esperti medici esplorano la devastante pandemia influenzale del 1918 e ripercorrono i notevoli progressi scientifici nella comprensione, sorveglianza e vaccinazione contro l'influenza nel corso dell'ultimo secolo, evidenziando al contempo le persistenti sfide nella preparazione della sanità pubblica e nell'accesso equo ai vaccini che rimangono attuali oggi.
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Comprendere l'influenza: lezioni da un secolo di risposta pandemica
Indice
- Caso clinico: l'uomo di 24 anni
- Esame obiettivo e reperti
- Diagnosi differenziale
- La pandemia influenzale del 1918
- La scoperta del virus dell'influenza
- Lo sviluppo dei primi vaccini
- Sistemi di sorveglianza dell'influenza
- La pandemia di influenza asiatica del 1957
- La pandemia di influenza di Hong Kong del 1968
- La pandemia di influenza suina del 2009
- Stato attuale della protezione antinfluenzale
- Implicazioni per future pandemie
- Fonti informative
Caso clinico: l'uomo di 24 anni
Nel marzo 1923, un uomo di 24 anni precedentemente sano giunse al Massachusetts General Hospital con gravi sintomi respiratori. La malattia era iniziata tre giorni prima con malessere (debolezza generale e discomfort), astenia generalizzata, cefalea e dolore dorsale. Nei due giorni successivi, i sintomi persistettero e rimase prevalentemente allettato.
Il giorno prima del ricovero, sviluppò febbre, tosse secca e brividi intensi che lo portarono a tremare violentemente e a raggomitolarsi in posizione fetale. Assunse aspirina alla dose di 10 grani (648 mg) ogni 4 ore, che alleviò parzialmente la cefalea e il dolore dorsale. Il giorno del ricovero, si svegliò con difficoltà respiratorie e dolore toracico appena sotto il processo xifoideo (l'estremità inferiore dello sterno), che peggiorava con la respirazione profonda e la tosse.
Esame obiettivo e reperti
All'esame, il paziente presentava temperatura rettale elevata tra 39,5°C e 40,8°C (103,1°F-105,4°F), frequenza cardiaca aumentata tra 92 e 145 battiti al minuto e frequenza respiratoria rapida di 28-58 atti al minuto. Appariva acutamente malato, nervoso e tremava nonostante fosse avvolto in multiple coperte.
La respirazione era rapida, superficiale e affannosa con frequenti episodi di tosse stizzosa che produceva espettorato rosato, denso, lievemente purulento (contenente pus). La tosse causava dolore lancinante sotto lo sterno inferiore.
L'esame obiettivo rivelò:
- Toni cardiaci rapidi e regolari con soffio sistolico lieve all'apice
- Murmure vescicolare diminuito sul lato destro del dorso dalla scapola inferiore in giù
- Nessun segno di rantoli (rumori polmonari anomali) o sfregamento pleurico
- Conteggio dei globuli bianchi tra 3.700 e 14.500 per microlitro con 79% neutrofili (un tipo di globulo bianco che combatte le infezioni)
- Emocolture negative per crescita batterica
Una radiografia del torace mostrò consolidamenti bilaterali a chiazze (aree di tessuto polmonare denso), più confluenti nel lobo superiore destro e lobo inferiore sinistro, suggestivi di polmonite. Si osservava anche un'opacità nella regiale ilare sinistra (dove entrano vie aeree e vasi sanguigni), possibilmente indicante linfoadenopatia (ingrossamento dei linfonodi).
Nonostante il trattamento, le condizioni del paziente peggiorarono in quattro giorni. L'espettorato divenne più purulento e si notò un aumento dell'ottusità alla percussione del dorso inferiore sinistro. Gradualmente si indebolì e morì il quarto giorno di ricovero.
Diagnosi differenziale
Gli esperti medici che analizzarono questo caso conclusero che il paziente probabilmente aveva l'influenza, possibilmente complicata da superinfezione batterica causante polmonite e possibile empiema (raccolta di pus nello spazio tra polmoni e parete toracica). La presentazione avvenne appena cinque anni dopo la devastante pandemia influenzale del 1918, rendendo l'influenza la diagnosi più probabile.
Il caso rappresenta una finestra per comprendere quanto siamo progrediti nella diagnosi, nel trattamento e nella prevenzione dell'influenza nell'ultimo secolo.
La pandemia influenzale del 1918
La pandemia influenzale del 1918, spesso chiamata "spagnola", iniziò in realtà negli Stati Uniti. Il primo caso fu diagnosticato in un cuoco dell'esercito statunitense a Fort Riley, Kansas, il 4 marzo 1918. Poco dopo, un medico di nome Loring Miner nella contea di Haskell, Kansas, diagnosticò 18 casi di influenza grave, inclusi 3 decessi.
Sfortunatamente, durante la Prima Guerra Mondiale, il governo statunitense non fu trasparente sulla gravità dell'epidemia. Come notò lo storico John Barry: "Il governo mentì. Mentì su tutto... Semplicemente non disse alla gente la verità su ciò che stava accadendo". Poiché la Spagna era neutrale nella guerra e pubblicava apertamente sulla malattia, divenne nota come "influenza spagnola" nonostante l'origine statunitense.
La pandemia fu devastante:
- 300.000 americani morirono solo tra settembre-dicembre 1918
- Questa mortalità fu 10 volte superiore a qualsiasi causa nello stesso periodo del 1915
- Oltre 500 milioni di persone nel mondo furono colpite
- Si stima che 100 milioni di persone morirono globalmente
Le opzioni terapeutiche erano estremamente limitate nel 1918, consistendo principalmente in aspirina e oppio. L'unico intervento con qualche successo fu la trasfusione di sangue da pazienti guariti a pazienti neo-infetti - ciò che oggi chiamiamo terapia con plasma dei convalescenti.
La scoperta del virus dell'influenza
Per anni, l'agente eziologico della "spagnola" fu erroneamente ritenuto essere il bacillo di Pfeiffer (ora noto come Haemophilus influenzae). Questo batterio fu trovato nell'espettorato di molti - ma non tutti - i pazienti colpiti, e la sua assenza fu attribuita alla difficoltà di coltura.
Il vero virus dell'influenza fu finalmente identificato nel 1933 da Wilson Smith e colleghi. Ottennero lavaggi faringei da persone con influenza, li filtrarono attraverso una membrana impermeabile ai batteri ed esposero furetti al filtrato sterile. I furetti svilupparono sintomi simil-influenzali entro due giorni.
Interessantemente, uno dei colleghi di Smith, Charles Stuart-Harris, contrasse accidentalmente l'influenza dopo che un furetto infetto "starnutì violentemente a distanza ravvicinata". Il virus isolato da Stuart-Harris fu poi usato per infettare un furetto precedentemente non infetto, dimostrando la trasmissione.
Lo sviluppo dei primi vaccini
Una volta identificato il virus dell'influenza, iniziò il lavoro sullo sviluppo del vaccino. Nel 1936, Frank Macfarlane Burnet scoprì che il virus dell'influenza cresceva facilmente in uova di gallina fecondate - un metodo di produzione ancora utilizzato oggi.
Il primo vaccino antinfluenzale fu sviluppato nel 1940 da Thomas Francis e Jonas Salk. Dato l'impatto devastante dell'influenza sui militari durante la Prima Guerra Mondiale, i soldati dell'esercito statunitense furono i primi a essere vaccinati nei primi anni '40. Entro il 1942, le evidenze mostrarono che la vaccinazione forniva protezione, e il primo vaccino antinfluenzale fu approvato per uso civile nel 1946.
La vaccinazione si rivelò altamente efficace - l'incidenza di influenza tra le persone non vaccinate era 10-25 volte superiore rispetto ai vaccinati.
Sistemi di sorveglianza dell'influenza
Con lo sviluppo dei vaccini, i sistemi di sorveglianza divennero criticamente importanti per monitorare l'attività influenzale e guidare le risposte di sanità pubblica. I Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) istituirono il loro primo sistema di sorveglianza dell'influenza nel 1954.
L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) formò il Sistema globale di sorveglianza e risposta all'influenza (Global Influenza Surveillance and Response System, GISRS) nel 1952. Questa collaborazione include ora 144 centri nazionali per l'influenza in oltre 114 paesi che conducono sorveglianza annuale.
Oggi, la sorveglianza influenzale dei CDC si basa su quattro pilastri:
- Test di laboratorio (100 laboratori di sanità pubblica e 300 laboratori clinici)
- Monitoraggio dei casi ambulatoriali (3.400 operatori che riferiscono su 100 milioni di visite paziente)
- Tracciamento dei ricoveri (coprendo il 9% della popolazione statunitense attraverso il sistema FluSurv-NET)
- Registrazione dei decessi (attraverso dati dei certificati di morte e sorveglianza della mortalità pediatrica)
La pandemia di influenza asiatica del 1957
La pandemia influenzale del 1957 originò nella Cina meridionale all'inizio del 1957. Il nuovo sottotipo virale (virus dell'influenza A sottotipo H2N2) risultò da una mutazione in un ceppo di influenza aviaria in anatre selvatiche che si ricombinò con un ceppo di influenza umana.
La Cina non era ancora parte dell'OMS e non informò il resto del mondo sull'epidemia. L'allarme venne dal microbiologo statunitense Maurice Hilleman, che lesse sul New York Times nell'aprile 1957 di migliaia di casi a Hong Kong. Dopo aver acquisito un campione virale da medici della Marina statunitense in Giappone, Hilleman identificò il ceppo e avvisò di una potenziale pandemia.
Il virus raggiunse gli Stati Uniti nel giugno 1957 attraverso personale militare infetto rientrato dall'Asia. La pandemia ebbe due ondate:
- Prima ondata (ottobre 1957): Colpì principalmente bambini in età scolare
- Seconda ondata: Colpì più pesantemente adulti anziani con mortalità più alta
La risposta statunitense fu limitata - solo 30 milioni di persone furono vaccinate (circa il 18% della popolazione). Nonostante questa vaccinazione limitata, la pandemia del 1957 causò:
- 20 milioni di infezioni documentate negli Stati Uniti
- 116.000 decessi statunitensi
- 1-4 milioni di decessi worldwide
Si stima che il vaccino disponibile prima del picco del febbraio 1958 salvò oltre 1 milione di vite statunitensi.
La pandemia di influenza di Hong Kong del 1968
La pandemia influenzale del 1968 iniziò in Cina nel luglio 1968. Entro due settimane, 500.000 casi erano stati documentati a Hong Kong. Il nuovo sottotipo virale (virus dell'influenza A sottotipo H3N2) risultò da una mutazione genetica che facilitò la trasmissione umana.
Fortunatamente, c'era sufficiente somiglianza con ceppi influenzali precedenti che l'esposizione pregressa offriva protezione parziale. Sebbene altamente trasmissibile, l'"influenza di Hong Kong" causò malattia più lieve delle pandemie del 1918 e 1957.
La pandemia risultò in:
- 1 milione di decessi worldwide
- 100.000 decessi negli Stati Uniti, principalmente tra adulti anziani
Divenne disponibile un vaccino monovalente, ma solo dopo il picco pandemico.
La pandemia di influenza suina del 2009
La pandemia influenzale del 2009 iniziò in Messico nel marzo 2009, con il primo decesso occorso nell'aprile. Il nuovo sottotipo virale (virus dell'influenza A sottotipo H1N1) fu un triplo riassortimento da virus aviari, suini e umani, inizialmente chiamato "influenza suina".
L'impatto globale incluse:
- 700 milioni-1,4 miliardi di persone colpite worldwide
- 284.000 decessi in eccesso stimati
- 60 milioni di casi statunitensi
- 274.000 ricoveri statunitensi
- 12.500 decessi statunitensi stimati
Sebbene il 41% della popolazione statunitense ricevette il vaccino antinfluenzale stagionale quell'anno, non proteggeva contro H1N1. Il vaccino monovalente H1N1 divenne disponibile nell'ottobre 2009, circa quando i casi statunitensi raggiunsero il picco. Solo il 27% della popolazione statunitense ricevette questo vaccino mirato, sebbene circa il 40% dei bambini in età scolare fosse vaccinato attraverso programmi scolastici di vaccinazione.
Stato attuale della protezione antinfluenzale
Oggi, i vaccini antinfluenzali sono creati dall'OMS due volte all'anno. Negli ultimi 20 anni, l'efficacia media riportata è variata dal 40% al 55%. La copertura vaccinale varia significativamente:
- Circa il 50% della popolazione statunitense si vaccina annualmente
- Quasi il 75% delle persone over 65 viene vaccinato ogni anno
- Quasi il 50% delle persone con assicurazione sanitaria viene vaccinato
- Solo il 15% delle persone non assicurate riceve la vaccinazione antinfluenzale
Il programma Vaccini per l'Infanzia ha colmato con successo questa lacuna per le popolazioni pediatriche. Un programma analogo, Vaccini per gli Adulti, è stato proposto nel bilancio presidenziale per assistere oltre 25 milioni di adulti non assicurati, ma questo programma non è ancora stato finanziato.
Durante la pandemia di COVID-19, i Centri per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie (CDC) hanno sviluppato il cruscotto della Rete di Sorveglianza delle Ospedalizzazioni da Virus Respiratori (RESP-NET) per monitorare le infezioni da COVID-19, influenza e virus respiratorio sinciziale. Tuttavia, ora che l'emergenza sanitaria pubblica per COVID-19 è terminata, i CDC non hanno l'autorità per imporre la segnalazione dei dati di ospedalizzazione—la segnalazione alla Rete Nazionale di Sicurezza Sanitaria è volontaria.
Implicazioni per Future Pandemie
Dalla pandemia influenzale del 1918 sono stati compiuti progressi scientifici straordinari. Abbiamo identificato il virus, sviluppato vaccini e creato sistemi di sorveglianza che forniscono segnalazioni anticipate di potenziali pandemie. Tuttavia, permangono sfide significative:
La volontà politica e i contratti sociali sono stagnanti dal 1918. I dati di sorveglianza vengono segnalati volontariamente senza un impegno bipartisan per standardizzare la segnalazione. Spesso manca un impegno comunitario sufficiente per intraprendere azioni che proteggano gli altri. Le difficoltà comunicative alimentano l'allarmismo, le controversie e la disinformazione.
Come scrisse John Barry: "La società non può funzionare se ognuno pensa solo a sé stesso. Per definizione, la civiltà non può sopravvivere a questo." La diagnosi per il nostro paese è questa: nonostante enormi progressi scientifici, sono stati compiuti pochi progressi nell'affrontare le sfide sociali che limitano l'impatto dei nostri avanzamenti accademici.
Il mancato apprendimento dalle pandemie precedenti ci ha lasciato con sistemi sanitari, di salute pubblica e di distribuzione dei vaccini frammentati. Sebbene durante il COVID-19 siano stati compiuti passi significativi nel riconoscere queste fratture, dobbiamo sfruttare queste lezioni per la preparazione alle future pandemie.
Informazioni sulla Fonte
Titolo Originale dell'Articolo: Caso 27-2024: Un Uomo di 24 Anni con Dolore e Dispnea
Autori: Rochelle P. Walensky, Meridale V. Baggett, Kathy M. Tran, Jo-Anne O. Shepard, David M. Dudzinski, Dennis C. Sgroi
Pubblicazione: The New England Journal of Medicine, 5 settembre 2024
DOI: 10.1056/NEJMcpc2402491
Questo articolo per pazienti è basato su ricerche sottoposte a revisione paritaria da The New England Journal of Medicine.