Comprendere l'Iperparatiroidismo Primario: Guida per il Paziente alla Diagnosi e al Trattamento

Indice

• Il Problema Clinico
• Sintomi e Presentazione
• Complicanze Potenziali
• Diagnosi e Valutazione
• Opzioni di Trattamento Chirurgico
• Approcci di Gestione Medica
• Raccomandazioni Cliniche
• Limitazioni Importanti
• Informazioni sulla Fonte

Il Problema Clinico

L'iperparatiroidismo primario si verifica quando una o più delle quattro ghiandole paratiroidi diventano iperattive, producendo troppo ormone paratiroideo (PTH, ormone paratiroideo). Ciò porta a livelli elevati di calcio nel sangue. Nei sistemi sanitari dove gli esami ematici di routine sono comuni, la maggior parte dei pazienti riceve una diagnosi di ipercalcemia da lieve a moderata (calcio ematico alto) insieme a livelli di PTH inappropriatamente normali o elevati.

La condizione colpisce le donne più frequentemente degli uomini, con un'incidenza stimata di 66 casi per 100.000 persone-anno nelle donne rispetto a 25 per 100.000 negli uomini. Circa il 50% dei pazienti con ipercalcemia lieve-moderata viene sottoposto a trattamento chirurgico, e gli studi mostrano che il 30-40% dei pazienti rimanenti richiede infine un intervento chirurgico entro 15 anni di follow-up.

Circa l'80% dei pazienti presenta un singolo adenoma paratiroideo (tumore benigno), mentre il 10-11% presenta adenomi multipli. Meno del 10% presenta iperplasia di tutte e quattro le ghiandole, e il carcinoma paratiroideo causa meno dell'1% dei casi. La presentazione varia significativamente in base alle risorse sanitarie disponibili, con i pazienti in contesti a risorse limitate che tipicamente presentano una malattia più avanzata.

Sintomi e Presentazione

Nei sistemi sanitari ben dotati, meno del 20% dei pazienti presenta sintomi evidenti. Quando i sintomi si manifestano, possono includere:

• Affaticamento e debolezza generale
• Depressione e ansia
• Problemi di memoria e difficoltà di concentrazione
• Stitichezza (specialmente con ipercalcemia da moderata a severa)
• Dolore osseo o fratture
• Calcoli renali e colica renale (dolore da calcoli che si muovono nel tratto urinario)

Sintomi severi come ottundimento (ridotta vigilanza) o significativa debolezza neuromuscolare sono molto rari e solitamente associati ad adenomi di grandi dimensioni o cancro paratiroideo. I pazienti possono anche sperimentare aumento della sete e minzione frequente a causa degli effetti degli alti livelli di calcio.

È importante notare che, sebbene molti pazienti riferiscano sintomi neuropsichiatrici, un legame causale diretto tra questi sintomi e la malattia paratiroidea rimane incerto. La disidratazione o l'immobilizzazione possono peggiorare l'ipercalcemia, quindi mantenere una buona idratazione è particolarmente importante per i pazienti con questa condizione.

Complicanze Potenziali

L'iperparatiroidismo primario può portare a diverse complicanze serie se non trattato. Le preoccupazioni più significative coinvolgono le ossa e i reni.

Perdita Ossea e Rischio di Frattura

La salute scheletrica è significativamente influenzata dall'iperparatiroidismo. La ricerca mostra che il 23% dei pazienti ha valori di densità ossea nel femore inferiori all'80% del normale, mentre il 58% mostra densità ossea ridotta nel radio rispetto a individui sani della stessa età. Un altro studio ha rilevato che il 15% dei pazienti presentava osteopenia nella colonna lombare.

Uno studio più recente su 4.016 pazienti sottoposti a misurazioni della densità ossea ha rilevato che 451 avevano una densità minerale ossea significativamente bassa, e tra questi, 52 pazienti (12%) avevano iperparatiroidismo primario. Ciò suggerisce che la condizione è più comune tra le persone con bassa densità ossea di quanto precedentemente riconosciuto.

La massa ossea tipicamente declina lentamente nei pazienti con iperparatiroidismo. Durante uno studio osservazionale di 15 anni, la densità minerale ossea spinale è stata preservata mentre la densità ossea nel collo del femore e nel radio è gradualmente diminuita. Importante, gli studi hanno mostrato un aumento del rischio di fratture nella colonna vertebrale, polso, costole e bacino. Anche il rischio di frattura dell'anca può essere aumentato, sebbene le evidenze siano meno conclusive.

Calcoli Renali e Complicanze Renali

La malattia sintomatica da calcoli renali si verifica meno frequentemente che in passato nei sistemi sanitari ben dotati, ma rimane una preoccupazione significativa. Uno studio statunitense ha rilevato che il 3% di 1.190 adulti valutati per calcoli renali aveva iperparatiroidismo. La prevalenza stimata di calcoli renali identificati radiograficamente tra i pazienti con iperparatiroidismo varia dal 7-20%.

I pazienti con iperparatiroidismo e calcoli renali tendono ad avere livelli di calcio urinario delle 24 ore più alti e livelli sierici di 1,25-diidrossivitamina D più elevati rispetto alla popolazione generale con calcoli. Altri fattori di rischio includono ipocitraturia (basso citrato nelle urine) e iperossaluria (alto ossalato nelle urine). Anche il tipo di calcoli conta—i pazienti con calcoli misti di ossalato di calcio-apatite o calcoli puri di apatite hanno più probabilità di avere iperparatiroidismo.

Preoccupazioni Cardiovascolari e Neuropsichiatriche

I pazienti con iperparatiroidismo primario possono sperimentare tassi più alti di ipertensione, cambiamenti nella massa e funzione del ventricolo sinistro, e altri cambiamenti cardiaci avversi. Studi osservazionali hanno riportato aumentati rischi di morte per qualsiasi causa e specificamente per cause cardiovascolari.

Depressione, ansia e difficoltà cognitive sono frequentemente riportate, sebbene la relazione esatta tra questi sintomi e la malattia paratiroidea rimanga incerta. Alcuni studi suggeriscono che questi sintomi possano migliorare dopo un trattamento di successo, ma le evidenze non sono consistenti.

Diagnosi e Valutazione

La diagnosi di iperparatiroidismo primario si basa sul riscontro di livelli ematici di calcio elevati con livelli di ormone paratiroideo inappropriatamente normali o alti. Il medico tipicamente ordinerà diversi test per confermare la diagnosi e valutare le complicanze.

La valutazione dovrebbe includere:

• Livelli sierici di calcio (solitamente elevati)
• Livelli di ormone paratiroideo intatto (inappropriatamente normali o alti)
• Livelli di 25-idrossivitamina D (solitamente normali o basso-normali)
• Tasso di filtrazione glomerulare (funzione renale)
• Escrezione urinaria di calcio delle 24 ore
• Misurazione della densità ossea (incluso il terzo distale del radio)
• Ecografia renale per rilevare calcoli se c'è preoccupazione clinica

È importante distinguere l'iperparatiroidismo primario da altre condizioni che possono causare alti livelli di PTH, inclusi:

• Iperparatiroidismo secondario (risposta al basso calcio da carenza di vitamina D o malattia renale)
• Ipercalcemia ipocalciurica familiare (una condizione genetica che solitamente non richiede trattamento)
• Sindromi genetiche come neoplasia endocrina multipla tipo 1 e 2
• Effetti di farmaci (la terapia a lungo termine con litio può causare reperti simili)

Opzioni di Trattamento Chirurgico

La chirurgia rimane l'unico trattamento definitivo per l'iperparatiroidismo primario. Le linee guida attuali raccomandano la chirurgia per:

• Pazienti più giovani di 50 anni
• Coloro con calcio sierico più di 1.0 mg/dL sopra il limite superiore normale
• Donne in postmenopausa e uomini oltre i 50 anni con punteggi T di densità ossea di -2.5 o inferiori ai siti centrali o al radio distale
• Pazienti che hanno avuto una recente frattura da fragilità
• Coloro con tasso di filtrazione glomerulare inferiore a 60 mL/minuto
• Pazienti con calcoli renali
• Coloro con calcio urinario delle 24 ore oltre 400 mg/giorno

Diversi metodi di imaging aiutano i chirurghi a localizzare il tessuto paratiroideo anomalo prima dell'intervento:

Durante l'intervento, i chirurghi spesso usano misurazioni intraoperatorie del PTH per confermare di aver rimosso tutto il tessuto anomalo. Il livello di PTH dovrebbe scendere di almeno il 50% e entrare nel range normale dopo la rimozione della/e ghiandola/e interessata/e. Nei centri esperti, i tassi di guarigione superano il 95%.

Possibili complicanze includono lesione del nervo laringeo ricorrente (che colpisce la voce, che si verifica in meno dell'1% dei casi), infezione della ferita, sanguinamento e ipocalcemia temporanea (basso calcio) che si verifica nel 15-30% dei casi. L'ipocalcemia temporanea può solitamente essere gestita con calcitriolo e integratori di calcio.

Approcci di Gestione Medica

Per i pazienti che non possono o scelgono di non sottoporsi a chirurgia, diversi approcci medici possono aiutare a gestire la condizione. Le raccomandazioni di monitoraggio includono misurazioni annuali del calcio sierico e misurazioni della densità ossea ogni 1-2 anni.

Le terapie mediche si concentrano su tre aree principali:

Affrontare l'Ipercalcemia

Il cinacalcet è un farmaco che può abbassare i livelli sierici di calcio aumentando la sensibilità dei recettori sensibili al calcio. Tuttavia, non previene la perdita ossea o riduce il rischio di frattura. È principalmente usato per pazienti con ipercalcemia significativa che non sono candidati alla chirurgia.

Gestione della Malattia Ossea

I bifosfonati possono migliorare la densità ossea nei pazienti con iperparatiroidismo, ma se effettivamente riducano il rischio di frattura rimane sconosciuto. Questi farmaci sono tipicamente usati con cautela poiché la densità ossea spesso migliora significativamente dopo la sola chirurgia di successo.

Gli studi mostrano che la guarigione chirurgica tipicamente risulta in aumenti del 2-4% della massa ossea durante il primo anno postoperatorio. Pertanto, eccetto in casi severi, i medici solitamente aspettano per vedere quanto la massa ossea migliora naturalmente dopo la chirurgia prima di iniziare farmaci antiosteoporotici.

Supporto Nutrizionale

Affrontare le carenze di vitamina D e calcio è cruciale poiché queste carenze possono peggiorare l'iperparatiroidismo. Tuttavia, l'integrazione deve essere gestita attentamente sotto supervisione medica per evitare di esacerbare l'ipercalcemia o l'ipercalciuria (eccesso di calcio nelle urine).

I pazienti dovrebbero mantenere un apporto adeguato ma non eccessivo di calcio (solitamente 1000-1200 mg/giorno da tutte le fonti) e assicurare sufficienti livelli di vitamina D (obiettivo 25-idrossivitamina D sopra 20 ng/mL).

Raccomandazioni Cliniche

Sulla base delle evidenze attuali, ecco le raccomandazioni chiave per i pazienti con iperparatiroidismo primario:

1. Valutazione completa e approfondita che includa calcio, livelli di PTH (ormone paratiroideo), vitamina D, esami della funzionalità renale, calcio urinario delle 24 ore, misurazione della densità ossea (incluso avambraccio) ed ecografia renale in presenza di sintomi di calcolosi
2. Valutare la consulenza chirurgica se si soddisfa uno dei seguenti criteri:
   • Età inferiore a 50 anni
   • Livello di calcio >1.0 mg/dL sopra il range normale
   • Punteggio T della densità ossea ≤ -2.5 a livello spinale, dell'anca o dell'avambraccio
   • Storia di frattura da fragilità
   • Calcolosi renale
   • Calcio urinario delle 24 ore >400 mg/die
   • Ridotta funzionalità renale (GFR <60 mL/minuto)
3. Per i pazienti non candidati alla chirurgia, il trattamento medico deve includere:
   • Monitoraggio regolare del calcio e della densità ossea
   • Correzione delle carenze di vitamina D e calcio
   • Valutazione del cinacalcet per ipercalcemia significativa
   • Possibile terapia con bifosfonati per l'osteoporosi
4. Modifiche dello stile di vita che includano:
   • Mantenere una buona idratazione
   • Assunzione moderata di calcio (1000-1200 mg/die)
   • Integrazione adeguata di vitamina D per mantenere livelli >20 ng/mL
   • Esercizio fisico regolare con carico per sostenere la salute ossea

Limitazioni Importanti

Sebbene esistano buone evidenze per molti aspetti del trattamento dell'iperparatiroidismo, diverse questioni importanti rimangono senza risposta:

La relazione tra iperparatiroidismo e sintomi neuropsichiatrici rimane incerta. Studi randomizzati controllati non hanno dimostrato in modo consistente un miglioramento dei sintomi cognitivi ed emotivi dopo la guarigione chirurgica, sebbene alcuni pazienti riferiscano un miglioramento soggettivo.

Analogamente, non è chiaro se la chirurgia riduca i rischi cardiovascolari associati all'iperparatiroidismo. Studi osservazionali e dati di follow-up di studi randomizzati non hanno mostrato miglioramenti significativi della pressione arteriosa o dei marcatori metabolici dopo l'intervento, con al massimo modesti cambiamenti nei parametri di funzionalità cardiaca.

I benefici a lungo termine del trattamento medico rispetto a quello chirurgico continuano a essere studiati, specialmente per pazienti con malattia lieve. La decisione tra chirurgia e monitoraggio dovrebbe essere presa attraverso una discussione dettagliata con il proprio team sanitario, considerando i fattori di rischio individuali, le preferenze e lo stato di salute generale.

Informazioni sulla Fonte

Titolo Originale dell'Articolo: Iperparatiroidismo Primario

Autori: Karl L. Insogna, MD

Pubblicazione: The New England Journal of Medicine, 13 settembre 2018

DOI: 10.1056/NEJMcp1714213

Questo articolo divulgativo si basa su ricerche sottoposte a revisione paritaria pubblicate su The New England Journal of Medicine. Mantiene l'intero contenuto e l'accuratezza scientifica della pubblicazione originale rendendo le informazioni accessibili a pazienti e familiari.