Selezione Ottimale del Diuretico per il Trattamento dell'Ipertensione in Base al Profilo del Paziente

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• Malattia Renale Cronica e Ipertensione
• Trattamento dell'Aldosteronismo Primario
• Trattamento dell'Ipertensione Resistent
• Ruolo del Potassio nella Pressione Arteriosa
• Meccanismi d'Azione Duale dei Diuretici
• Trascrizione Completa

Malattia Renale Cronica e Ipertensione

Il Dottor David Ellison, MD, sottolinea che l'ipertensione nei pazienti con malattia renale cronica è spesso dipendente dal volume. Questi pazienti presentano tipicamente un eccesso di volume del liquido extracellulare dovuto alla ritenzione di sodio. I diuretici sono fortemente raccomandati per il controllo della pressione arteriosa in questa popolazione.

Tradizionalmente, i diuretici dell'ansa erano preferiti per la malattia renale cronica avanzata. L'insegnamento medico sosteneva che le tiazidi perdessero efficacia con il declino della funzione renale al di sotto di un tasso di filtrazione glomerulare di 50. Il Dottor Ellison, MD, spiega che nuove ricerche del Dottor Rajiv Agarwal hanno cambiato questa visione. Uno studio pubblicato sul New England Journal of Medicine ha dimostrato l'efficacia della clortalidone anche nella malattia renale cronica di stadio quattro.

Trattamento dell'Aldosteronismo Primario

Il Dottor David Ellison, MD, identifica l'aldosteronismo primario come un'altra indicazione chiave per diuretici specifici. Questa condizione coinvolge tumori produttori di aldosterone o iperplasia della ghiandola surrenale. Bloccare le azioni dell'aldosterone è cruciale per una gestione efficace della pressione arteriosa in questi pazienti.

Lo spironolattone rappresenta il trattamento primario per l'ipertensione correlata all'aldosterone. Il Dottor David Ellison, MD, nota che l'eplerenone offre un'alternativa con meno effetti collaterali. Tuttavia, l'eplerenone può essere leggermente meno efficace dello spironolattone nel controllo della pressione arteriosa in queste condizioni.

Trattamento dell'Ipertensione Resistent

Il Dottor David Ellison, MD, discute lo studio PATHWAY pubblicato su The Lancet che ha rivoluzionato il trattamento dell'ipertensione resistente. Questo studio randomizzato ha esaminato varie classi di farmaci per pazienti con pressione arteriosa difficile da controllare. Lo spironolattone è emerso come il farmaco aggiuntivo più efficace.

La ricerca ha dimostrato che livelli elevati di aldosterone non sono necessari per la risposta allo spironolattone. Il Dottor David Ellison, MD, raccomanda di aggiungere spironolattone a qualsiasi regime per ipertensione resistente. L'amiloride offre un'altra opzione efficace per i pazienti che non tollerano lo spironolattone.

Ruolo del Potassio nella Pressione Arteriosa

Il Dottor David Ellison, MD, spiega la relazione critica tra i livelli sierici di potassio e la regolazione della pressione arteriosa. Il potassio funge da regolatore più importante del cotrasportatore sensibile alle tiazidi del cloruro di sodio. Bassi livelli di potassio attivano questo trasportatore, causando un aumento della ritenzione di sale.

Questo meccanismo spiega perché l'ipokaliemia può contrastare gli effetti dei diuretici tiazidici. Il Dottor David Ellison, MD, enfatizza la prevenzione della deplezione di potassio durante la terapia con tiazidi. Mantenere adeguati livelli di potassio garantisce una risposta ottimale ai diuretici tiazidici per il trattamento dell'ipertensione.

Meccanismi d'Azione Duale dei Diuretici

Il Dottor Ellison descrive come spironolattone e amiloride offrano benefici ad azione duale per l'ipertensione. Questi farmaci bloccano i canali del sodio nel dotto collettore del rene. Contemporaneamente, aumentano i livelli sierici di potassio, il che inibisce il trasportatore sensibile alle tiazidi.

Questo doppio meccanismo rende questi farmaci particolarmente efficaci per il controllo della pressione arteriosa. Il Dottor David Ellison, MD, raccomanda di aggiungere questi agenti quando le tiazidi causano ipokaliemia. L'approccio affronta sia l'equilibrio del potassio che una maggiore riduzione della pressione arteriosa attraverso molteplici vie.

Trascrizione Completa

Dottor Anton Titov, MD: I diuretici per trattare l'ipertensione possono adattarsi meglio a determinati profili di paziente. Quali sono questi profili di paziente?

Dottor David Ellison, MD: Esistono tipi specifici di ipertensione per i quali sono raccomandati farmaci specifici. Per l'ipertensione comune media, come appena discusso, probabilmente va bene una qualsiasi delle classi di farmaci, una qualsiasi delle tre classi menzionate.

Nei pazienti con malattia renale cronica, specialmente avanzata, non c'è dubbio che questi pazienti presentino elevazioni della pressione arteriosa guidate in gran parte da un eccesso di volume del liquido extracellulare, il che significa eccesso di sale. Quindi, nei pazienti con malattia renale cronica, enfatizziamo particolarmente l'uso di farmaci diuretici. Se questi pazienti diventano resistenti al loro regime antipertensivo, assolutamente intensifichiamo l'uso di diuretici.

Tradizionalmente, nella malattia renale cronica, ci rivolgiamo ai diuretici dell'ansa per trattare l'ipertensione piuttosto che ai diuretici tiazidici. Quello che si insegna agli studenti di medicina da molti anni è che i diuretici tiazidici perdono la loro potenza quando la funzione renale inizia a deteriorarsi. Insegnavamo che era necessario passare da un diuretico tiazidico a un diuretico dell'ansa quando il tasso di filtrazione glomerulare scendeva sotto, diciamo, 50.

Penso che questa visione sia cambiata recentemente grazie a un ottimo studio condotto da Rajiv Agarwal alla Indiana University e pubblicato recentemente sul New England Journal of Medicine. Ha preso pazienti con malattia renale cronica avanzata, malattia renale cronica di stadio quattro, e invece di usare diuretici dell'ansa, ha aggiunto un diuretico tiazidico, la clortalidone, che è un ottimo diuretico tiazidico.

Ha anche spinto le dosi un po' più in alto di quelle che usiamo tipicamente per trattare l'ipertensione comune. Ma è riuscito a dimostrare una forte efficacia della clortalidone anche in pazienti con malattia renale cronica avanzata nel ridurre la loro pressione arteriosa.

Riassumerei questo aspetto dicendo così. Nei pazienti con malattia renale cronica, di solito la loro pressione arteriosa è guidata dal volume. Di solito, è guidata dal sale.

Dottor David Ellison, MD: Enfatizziamo fortemente l'uso di diuretici. Sebbene i diuretici dell'ansa siano efficaci, ora pensiamo che i diuretici tiazidici, e specialmente la clortalidone, dovrebbero essere una buona alternativa e dovrebbero essere considerati in questi pazienti.

Il secondo tipo di paziente iperteso per cui è indicato un diuretico specifico è nei pazienti che hanno problemi primari di aldosterone, sia da un tumore aldosterone-secernente sia, più importante, da iperplasia della ghiandola surrenale, che è il tipo più comune di problema da alto aldosterone. In questi pazienti, è veramente importante bloccare le azioni specifiche dell'aldosterone.

Più comunemente, lo faremmo con lo spironolattone, che blocca le azioni dell'aldosterone. Si può anche usare l'eplerenone, che ha meno effetti collaterali dello spironolattone. Ma l'eplerenone è probabilmente un po' meno efficace alla fine.

Quindi queste sono due situazioni specifiche. La terza situazione, che è veramente importante enfatizzare, è che ora riconosciamo che nei pazienti che hanno ipertensione resistente, che abbiano o meno iperaldosteronismo, rispondono molto bene all'uso di spironolattone o alternativamente di amiloride, i farmaci che bloccano direttamente il canale del sodio e agiscono nel dotto collettore.

Dottor David Ellison, MD: Pazienti con ipertensione resistente—questo è un altro bellissimo studio randomizzato chiamato studio PATHWAY pubblicato un paio d'anni fa su The Lancet—in cui hanno esaminato diverse classi di farmaci in pazienti con ipertensione resistente. Hanno scoperto che lo spironolattone o l'amiloride, tra parentesi, ma specificamente lo spironolattone, era il farmaco aggiuntivo più efficace per pazienti con ipertensione resistente.

Ancora, se si guardano i dati, è molto chiaro che non è necessario avere livelli elevati di aldosterone per rispondere allo spironolattone con una riduzione positiva della pressione arteriosa.

Dottor David Ellison, MD: Anche se raccomandiamo lo screening di tutti per l'aldosteronismo primario, e se lo si ha, trattare definitivamente con spironolattone, anche se non lo si ha, se la pressione arteriosa è difficile da trattare, ora raccomandiamo di aggiungere spironolattone al proprio regime. È abbastanza efficace.

Una delle altre cose che abbiamo riconosciuto recentemente, in termini di questa interazione tra sodio, potassio, aldosterone e pressione arteriosa che non riconoscevamo prima, è che il livello sierico di potassio è il regolatore più importante del cotrasportatore sensibile alle tiazidi del cloruro di sodio. Il trasportatore che viene bloccato dai diuretici tiazidici è in realtà regolato dal livello sierico di potassio.

Risulta che il trasportatore viene attivato quando il livello sierico di potassio scende.

Dottor David Ellison, MD: Sappiamo che questo è importante per la regolazione omeostatica della capacità del corpo di eliminare il potassio. Ma questo in realtà può contribuire all'ipertensione che si sviluppa quando le persone non assumono abbastanza potassio perché attiva il loro trasportatore sensibile alle tiazidi, e trattengono più sale.

Questo spiega anche perché, se si somministra un diuretico tiazidico e il paziente diventa ipovolemico e ha un basso livello sierico di potassio, ciò attiva il trasportatore sensibile alle tiazidi e essenzialmente contrasta gli effetti delle tiazidi. Quindi l'effetto collaterale viene effettivamente bloccato quando si sviluppa ipokaliemia.

Ecco perché pensiamo che sia molto importante prevenire l'ipokaliemia quando si tratta un paziente con un diuretico tiazidico. Ora sappiamo anche che uno dei motivi per cui amiloride e spironolattone sono efficaci nell'abbassare la pressione arteriosa non è solo perché bloccano le azioni dell'aldosterone sul nefrone distale e bloccano il canale del sodio nel nefrone distale.

Poiché aumentano il potassio nel sangue, inibiscono anche il cotrasportatore sensibile alle tiazidi. Quindi bloccano veramente due diversi trasportatori nel rene. Bloccano il canale del sodio nel dotto collettore e bloccano il trasportatore sensibile alle tiazidi nel tubulo contorto distale.

Si riesce veramente a prendere due piccioni con una fava, per così dire. Quindi questo è uno dei motivi per cui questi farmaci sono veramente così efficaci. È grazie a quella doppia azione.

Ecco perché spesso li aggiungiamo in cima. Se qualcuno sviluppa ipokaliemia quando è sotto diuretico tiazidico, si può semplicemente aggiungere un po' di spironolattone o amiloride e aumentare il potassio nel sangue. Questo è veramente un approccio efficace per trattare l'ipertensione.