Optimaler Zeitpunkt für den Dialysebeginn: Wann mit der Behandlung des Nierenversagens begonnen werden sollte

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• Philosophie des Dialysebeginns
• Symptomatische vs. asymptomatische Patienten
• Beobachtungsstudien und Verzerrungen
• Validierung durch die IDEAL-Studie
• Klinische Überzeugungen und Demut
• Vollständiges Transkript

Philosophie des Dialysebeginns

Dr. David Ellison, MD, entwickelte seinen Ansatz zum Beginn der chronischen Dialyse bereits zu Beginn seiner nephrologischen Laufbahn. Er vertrat die Auffassung, dass Patienten erst dann mit der Dialyse beginnen sollten, wenn sie Symptome ihres Nierenversagens entwickeln. Diese Philosophie zielte darauf ab, sicherzustellen, dass der Nutzen der Behandlung die erheblichen Belastungen für die Patienten eindeutig überwiegt.

Dr. Ellison betonte, dass die Dialyse erhebliche Nachteile mit sich bringt, da die Patienten dreimal wöchentlich eine Behandlungseinrichtung aufsuchen müssen. Er erklärte Dr. Anton Titov, MD, dass Ärzte davon überzeugt sein müssen, dass die Dialyse dem Patienten tatsächlich nützen wird, bevor sie diese lebensverändernde Therapie einleiten.

Symptomatische vs. asymptomatische Patienten

Das klinische Vorgehen unterscheidet sich bei symptomatischen und asymptomatischen Patienten mit Nierenversagen erheblich. Dr. David Ellison, MD, erläuterte, dass symptomatische Patienten nach Dialysebeginn oft dankbar sind, da die Behandlung ihre Lebensqualität verbessert. Diese Patienten verspüren eine Linderung urämischer Symptome, einer Volumenüberladung und von Elektrolytstörungen.

Im Gegensatz dazu haben asymptomatische Patienten, die sich wohl fühlen, oft Schwierigkeiten mit der Therapietreue. Dr. Ellison wies darauf hin, dass sie typischerweise nicht dankbar sind, wenn sie in ein anspruchsvolles Behandlungsschema gezwungen werden, das ihr Leben erheblich beeinträchtigt. Dieser grundlegende Unterschied in der Patientenerfahrung prägte seinen zurückhaltenden Ansatz beim Timing des Dialysebeginns.

Beobachtungsstudien und Verzerrungen

Dr. David Ellison, MD, beschrieb, wie Beobachtungsstudien die nephrologische Praxis vorübergehend in Richtung eines früheren Dialysebeginns verschoben. Diese Studien legten nahe, dass Patienten, die früher mit der Dialyse begannen, bessere Ergebnisse erzielten, was einen Druck zur Änderung der Behandlungsmuster erzeugte. Dr. Ellison identifizierte jedoch kritische methodische Mängel in dieser Forschung.

Der scheinbare Nutzen resultierte aus einem Lead-Time-Bias – gesündere Patienten mit besserer Nierenfunktion wurden früher dialysiert. Wie Dr. Ellison Dr. Anton Titov, MD, erklärte: Wenn man eine Person mit normaler Nierenfunktion dialysiert, geht es ihr gut, weil sie gesund ist, nicht weil die Dialyse ihr nützt. Diese statistische Verzerrung führte die Fachwelt jahrelang in die Irre.

Validierung des zurückhaltenden Ansatzes durch die IDEAL-Studie

Die australische IDEAL-Studie (Initiating Dialysis Early and Late) lieferte schließlich eindeutige Belege für den optimalen Zeitpunkt des Dialysebeginns. Diese randomisierte kontrollierte Studie verglich Strategien des frühen versus späten Dialysebeginns bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung. Die Ergebnisse bestätigten, was Dr. David Ellison, MD, seit Jahren aufgrund klinischer Erfahrung glaubte.

Patienten, die erst mit der Dialyse begannen, wenn sie symptomatisch wurden oder sehr niedrige glomeruläre Filtrationsraten (GFR) erreichten, schnitten genauso gut ab wie Patienten mit früherem Beginn. Die IDEAL-Studie validierte den zurückhaltenden Ansatz, den Dr. Ellison trotz des Drucks, seine Praxis zu ändern, beibehalten hatte. Dies zeigt die Bedeutung evidenzbasierter Medizin zur Klärung klinischer Kontroversen.

Ausgleich zwischen klinischer Überzeugung und Demut

Dr. David Ellison, MD, betont die Bedeutung eines tiefen Wissens und klinischer Überzeugungen bei gleichzeitiger Offenheit für neue Evidenz. Er hielt jahrelang an seinem Ansatz zum Dialysebeginn fest, entgegen anderer Trends, was sich letztlich als richtig erwies. Dr. Ellison zeigt jedoch auch professionelle Demut, indem er zugibt, wenn er falsch lag.

Er teilte Dr. Anton Titov, MD, ein Beispiel mit, bei dem randomisierte Studien zeigten, dass sein Vorgehen bei akut dekompensierter Herzinsuffizienz falsch war. Wenn Patienten mit Herzinsuffizienz ansteigende Kreatininwerte hatten, setzte Dr. Ellison Diuretika ab. Die Evidenz bewies schließlich, dass dies falsch war, und er änderte seine Praxis entsprechend. Diese Balance zwischen Überzeugung und Flexibilität kennzeichnet exzellente klinische Praxis.

Vollständiges Transkript

Dr. Anton Titov, MD: Professor Ellison, abschließend, gibt es etwas aus Ihrem persönlichen Interesse, Ihrer Philosophie und Lebenserfahrung, das Sie teilen möchten?

Dr. David Ellison, MD: Ja, ich könnte sicher vieles teilen. Und wie viele sagen, wünschte ich, ich hätte mit 25 gewusst, was ich jetzt weiß. Aber ich möchte eines teilen: Ich denke, in der klinischen Medizin und Wissenschaft ist es wirklich wichtig, ein tiefes Verständnis der Krankheitsphysiologie zu erlangen und einen Ansatz für Patienten und die Behandlung von Krankheiten zu entwickeln. Aber dann auch wirklich zu seiner Überzeugung zu stehen.

Ich habe mehrere Beispiele für Ideen, die ich früh in meiner Karriere darüber entwickelt habe, wie Patienten zu behandeln sind. Zum Beispiel – das betrifft nicht Diuretika – wann man Patienten mit chronischer Nierenerkrankung, wann man sie zur Dialyse anmeldet, wann man ihre chronische Dialysebehandlung beginnt. Dies ist ein Bereich, der über die Jahre Höhen und Tiefen durchlaufen hat.

Auch dieser Bereich wurde, wie ich finde, wirklich durch viele Beobachtungsstudien geschädigt. Was ich also früh in meiner Karriere lernte und glaubte, war, dass man Patienten generell erst dann mit der chronischen Dialysebehandlung beginnen sollte, wenn sie symptomatisch werden oder Zeichen einer Volumenüberladung oder von Elektrolytstörungen aufweisen.

Wir sprachen darüber, dass die meisten Behandlungen Nutzen, aber auch Risiken bergen. Aber einen Patienten zur chronischen Dialyse zu bringen, der dreimal wöchentlich in eine Dialyseeinheit kommen und die Dialyse über sich ergehen lassen muss – davon muss man wirklich überzeugt sein, dass es dem Patienten nützt, weil diese Art der Behandlung viele Nachteile hat.

Wenn sich ein Patient also aufgrund seiner chronischen Nierenerkrankung schlecht fühlt und man ihn dialysiert, wird er Ihnen oft dankbar sein, weil Sie ihm geholfen haben, sich besser zu fühlen, länger zu leben und ein aktiveres Leben zu führen. Aber wenn er sich wohl fühlt und Sie ihn zwingen, dreimal pro Woche in die Dialyseeinheit zu gehen, wird er nicht so glücklich mit der Dialyse sein und wahrscheinlich keine gute Therapietreue zeigen.

Also lernte ich diesen Ansatz früh und glaubte wirklich daran. Und das war meine Erfahrung; es funktionierte recht gut. Aber dann kamen mehrere Studien heraus, die nahelegten, dass wir Patienten immer früher dialysieren sollten. Das korrelierte tatsächlich damit, dass es für einen Nephrologen meist einfacher ist, sich um dialysierte Patienten zu kümmern, und man auch eine bessere Vergütung erhält.

Es gab also viele fehlgeleitete Gründe, dies zu tun. Aber die Studie suggerierte, Patienten, die früher dialysiert wurden, schnitten besser ab. Das Problem dabei war natürlich der sogenannte Lead-Time-Bias. Wenn ich eine Person mit normaler Nierenfunktion dialysiere, wird es ihr großartig gehen, weil sie gesund ist.

Was passiert, ist, dass man Patienten nimmt und sie sechs Monate, ein Jahr, zwei Jahre dialysiert, bevor sie die Dialyse wirklich benötigen. Folglich geht es ihnen gut, aber sie brauchten die Dialyse ohnehin nicht. Also fanden wir schließlich durch die sogenannte IDEAL-Studie aus Australien heraus, in der Patienten randomisiert einem frühen oder späten Dialysebeginn zugeteilt wurden.

Und sie fanden heraus, dass das Warten, bis Patienten symptomatisch wurden oder eine sehr niedrige GFR erreichten, genauso gute Ergebnisse brachte wie ein früher Dialysebeginn. Das bestätigte wirklich, was einige von uns seit vielen, vielen Jahren dachten. Aber es war wirklich schwer, gegen Leute zu argumentieren, während diese Studien veröffentlicht wurden.

Aber ich blieb bei meiner Überzeugung. Und ich war ziemlich deutlich in meiner Aussage, dass ich nicht glaubte, wir müssten Menschen dialysieren, bevor sie es wirklich brauchten. Und ich denke, am Ende erwies sich das als richtig. Also denke ich, es ist gut, zu verstehen, ein tiefes Wissen zu entwickeln und dann einige Überzeugungen darüber zu entwickeln, was der richtige Ansatz in der Patientenversorgung ist.

Und daran festzuhalten, selbst wenn man auf Widerstand stößt. Andererseits lag ich natürlich nicht immer richtig. Und das Gegenbeispiel ist, dass ich immer sagte, wenn ich einen Patienten mit ansteigendem Kreatinin und akut dekompensierter Herzinsuffizienz habe, oh, Diuretika absetzen. Und es waren wirklich die randomisierten kontrollierten Studien dort, die mir zeigten, dass ich das Falsche tat.

Und ich musste meinen Ansatz zur akut dekompensierten Herzinsuffizienz ändern.

Dr. Anton Titov, MD: Professor Ellison, vielen Dank. Das ist eine sehr aufschlussreiche Lebenslektion. Und danke, dass Sie sie geteilt haben. Ich danke Ihnen sehr für diese absolut hervorragende Diskussion über die sehr, sehr komplexe Natur von Herzerkrankungen und Nierenerkrankungen.

Und es zeigt immer wieder, wie Körper und Geist zusammen funktionieren und daher Ärzte Körper und Geist als Ganzes behandeln müssen und nicht nur ein bestimmtes Organ oder ein bestimmtes Symptom oder eine bestimmte Abnormalität in einem Test. Vielen Dank für diese Diskussion! Ich habe sie sehr genossen und war erfreut, mit Ihnen zu sprechen, und freue mich, dass Menschen an diesem Thema interessiert sind!