Trattamenti Chirurgici Avanzati e Conservativi per Lesioni dei Legamenti e del Menisco del Ginocchio

Vai alla Sezione

• Valutazione della Stabilità del Ginocchio
• Riparazione Biologica del Legamento
• Tecniche Moderne di Innesto per il LCA
• Preservazione e Sutura del Menisco
• Ricostruzione e Trapianto del Menisco
• Trascrizione Completa

Valutazione della Stabilità del Ginocchio

Il Dott. Matthias Steinwachs, MD, sottolinea che il fattore principale nel trattamento di una lesione del legamento del ginocchio è la stabilità clinica. La decisione tra trattamento conservativo e chirurgico dipende dal fatto che il ginocchio sia sufficientemente stabile per il livello di attività del paziente. Il Dott. Matthias Steinwachs, MD, spiega che una risonanza magnetica che mostra una rottura parziale del legamento non richiede automaticamente un intervento chirurgico. Se il ginocchio rimane stabile, spesso è preferibile non intervenire. La domanda chiave riguarda la stabilità funzionale, non solo i risultati delle immagini. Questo approccio centrato sul paziente aiuta a evitare interventi chirurgici non necessari.

Riparazione Biologica del Legamento

Per le rotture parziali dei legamenti con eccessiva lassità, il Dott. Matthias Steinwachs, MD, descrive tecniche avanzate di riparazione biologica. Un metodo è la tecnica della "risposta di guarigione", fondata dal Dott. Richard Steadman. Questa procedura artroscopica è simile a una microfrattura. I chirurghi creano piccoli fori di trapano vicino al punto di inserzione del legamento crociato anteriore (LCA) per reclutare cellule staminali. Queste cellule aiutano a ricostruire parzialmente il legamento danneggiato. Il Dott. Matthias Steinwachs, MD, nota che le fibre di collagene si ritraggono naturalmente durante la guarigione, il che può ripristinare la stabilità. Un'altra tecnica prevede la rifissazione del legamento al suo punto di inserzione con suture resistenti. Una sutura non riassorbibile viene posizionata parallelamente al LCA protetto per ripristinarne l'integrità originale senza un innesto.

Tecniche Moderne di Innesto per il LCA

Quando un legamento del ginocchio è completamente rotto, è necessaria la ricostruzione con un innesto. Il Dott. Matthias Steinwachs, MD, delinea l'evoluzione delle scelte di innesto. Storicamente, la tecnica del tendine rotuleo-osso (PTB) era comune. Tuttavia, spesso causava danni alla rotula e al tendine rotuleo. Il Dott. Steinwachs evita la tecnica PTB per questo motivo. Tende anche a evitare innesti del tendine del ginocchio (hamstring) negli atleti ad alte prestazioni. Gli studi mostrano che la rimozione del tendine del ginocchio può ridurre la funzione di stabilizzazione del ginocchio fino al 20%. Il suo innesto preferito per gli atleti è il tendine del quadricipite. Il Dott. Matthias Steinwachs, MD, afferma che questo materiale tendineo di alta qualità offre eccellente stabilità e capacità di carico. Inoltre, evita di creare nuovi sintomi nel sito di prelievo dell'innesto.

Preservazione e Sutura del Menisco

Il trattamento delle lesioni meniscali privilegia la preservazione quando possibile. Il Dott. Matthias Steinwachs, MD, sottolinea che l'obiettivo principale è evitare la resezione del menisco lesionato. La sutura del menisco lacerato è il metodo preferito. Il successo di una riparazione meniscale dipende da un buon materiale di sutura e dall'abilità chirurgica. Il Dott. Matthias Steinwachs, MD, spiega che salvare il menisco è cruciale per la salute a lungo termine del ginocchio. Rimuovere anche una parte crea un'area mancante che può portare a degenerazione articolare. Questo approccio è stato un punto chiave nella sua discussione con il Dott. Anton Titov, MD.

Ricostruzione e Trapianto del Menisco

Se una parte significativa del menisco è stata resecata, diventa necessaria la ricostruzione. Il Dott. Matthias Steinwachs, MD, discute due opzioni principali. La prima prevede l'uso di scaffold o matrici per riempire il difetto. Questi impianti sono posizionati nell'area mancante e le cellule del corpo vi crescono sopra per formare nuovo tessuto. Tuttavia, il Dott. Matthias Steinwachs, MD, nota che i materiali disponibili non sono ancora ideali. Per difetti più ampi, preferisce un trapianto di menisco da donatore (allotrapianto). Questa procedura comporta il trapianto di un intero menisco da donatore. Il Dott. Matthias Steinwachs, MD, evidenzia che i risultati del trapianto completo sono migliori rispetto agli scaffold parziali. Consiglia di eseguire questo intervento precocemente per prevenire cambiamenti osteoartritici nell'articolazione. Eseguirlo troppo tardi potrebbe non evitare completamente lo sviluppo di artrite.

Trascrizione Completa

Dott. Anton Titov, MD: Quali sono le nuove tecnologie e i metodi di trattamento chirurgico per le lesioni dei legamenti e del menisco del ginocchio che stanno cambiando la pratica clinica oggi? Quali sono i nuovi metodi di trattamento di cui i pazienti con lesioni al ginocchio dovrebbero essere a conoscenza?

Dott. Matthias Steinwachs, MD: Il primo punto è, ad esempio, il legamento. Impariamo che esiste parzialmente una base biologica per i trattamenti conservativi se non c'è una rottura completa del legamento del ginocchio, quindi principalmente una rottura parziale del legamento del ginocchio. La decisione di lavorare con l'innesto di cartilagine da inserire in un legamento danneggiato è una decisione più clinica.

Clinicamente, ciò di cui abbiamo bisogno è ricostruire un ginocchio stabile. Indipendentemente da ciò che mostra la risonanza magnetica, se il danno è un po' più o meno, la domanda chiave è se il ginocchio è abbastanza stabile. Quindi, se è un ginocchio stabile con qualche affezione sul legamento, non si interviene su quella lesione del ginocchio.

Nella situazione in cui un paziente ha un ginocchio instabile e si ha un atleta con attività sportiva, allora si deve creare un innesto. Si deve creare un ginocchio stabile inserendo un nuovo legamento. Per questo motivo, alla fine dell'intervento chirurgico, si avrà, si spera, una situazione stabile nel ginocchio.

Per questo motivo, possiamo usare una tecnica chiamata risposta di guarigione. Questa è una tecnica artroscopica fondata dal Dott. Richard Steadman. L'idea è che il trattamento si adatti a una rottura parziale del legamento, che non è completamente instabile, ma il legamento ha un po' più di lassità di quanto sia salutare per lo sport.

In quella situazione, si può fare qualcosa come una microfrattura. Facciamo qualcosa di simile a come lo facciamo. Per ottenere ciò, pratichiamo alcuni fori di trapano per reclutare cellule vicino al punto di inserzione del LCA, ad esempio. Le cellule staminali fuoriuscenti possono ricostruire parzialmente il legamento del ginocchio danneggiato.

Tutto il collagene sotto quel trattamento ha la biologia per cui le fibre di collagene si ritraggono durante la fase di guarigione. Per questo motivo, con le tecniche, c'è la possibilità di dare al legamento allungato un po' più di stabilità e proteggerlo un po'. Quindi può essere sufficiente per avere una situazione stabile dopo il trattamento.

L'altro trattamento che abbiamo sul lato del legamento è una tecnica in cui rifissiamo il legamento al punto di inserzione con alcune suture. Aggiungiamo una tecnica in cui una sutura non riassorbibile viene posizionata parallelamente al LCA suturato protetto. Con quella tecnica, stiamo ripristinando il LCA iniziale senza usare un innesto per ripristinare il legamento.

Questa tecnica è più comune e si basa su alcuni buoni studi clinici, che ci mostrano che principalmente il paziente ritorna a un ginocchio stabile. Quindi, per questo motivo, questo è un trattamento di protezione del legamento.

Nella situazione in cui questo non funziona e il legamento è completamente rotto, senza possibilità di rifissazione, allora si deve usare l'innesto del legamento. Gli innesti sono piuttosto diversi. Nella storia, negli anni '60 e '70, usavamo principalmente un tendine rotuleo chiamato tecnica PTB (tendine rotuleo-osso).

Al momento, non lo usiamo perché crea molti danni alla rotula. Vediamo molte persone che hanno problemi con il tendine rotuleo e con la rotula stessa. Per questo motivo, negli atleti non uso più il tendine rotuleo-osso al momento.

Quindi usiamo un tendine del quadricipite. Questo è un materiale tendineo di alta qualità che permette un alto carico ed è molto stabile. Il punto è che non vediamo sintomi nell'area dove abbiamo rimosso l'innesto. Per questo motivo, è una tecnica molto buona per quello.

Evito per lo più di usare tecniche del tendine del ginocchio (hamstring) perché il tendine del ginocchio ha una parte attiva per la stabilizzazione del ginocchio. Se si rimuove quel muscolo e quei tendini, allora questa funzione viene meno. Vediamo in alcuni studi di analisi atletica che fino al 20% della funzione di stabilizzazione può venire meno in quella condizione.

Quando possibile, evito direttamente nei casi in cui ho atleti con elevate richieste di performance, il che significa calciatori e atleti ad alte prestazioni.

Per il menisco, la situazione è piuttosto difficile. Abbiamo principalmente diverse parti di sutura. Un buon materiale di sutura e una buona capacità di suturare il menisco sono il punto principale per evitare la resezione del menisco lesionato.

Se la parte danneggiata del menisco viene resecata e si ha un'area mancante del menisco, in quella situazione, si deve ricostruire il menisco. Ci sono alcuni impianti disponibili sul mercato chiamati matrici o scaffold.

L'idea è che si può mettere lo scaffold nell'area mancante del menisco e le cellule dell'articolazione vi crescono sopra e ripristinano una cosiddetta cartilagine artificiale del menisco. Ma gli studi sono un po' buoni. Non abbiamo il materiale migliore in posto di cui abbiamo bisogno per quello.

Nella situazione in cui la maggior parte del menisco è via a causa della resezione, in quel caso, faccio il trapianto del menisco. Faccio il trapianto di allotrapianto dell'intero menisco. Questi risultati sono piuttosto migliori del riempimento parziale del difetto del menisco.

Vedo qui una ricerca molto buona. L'idea è di fare il trapianto del menisco in una fase precoce, non in una fase finale. Quindi, nella fase precoce del danno meniscale, si può prevenire un po' i cambiamenti osteoartritici dell'articolazione.

Quando si arriva troppo tardi, non si può completamente evitare l'articolazione osteoartritica in quella situazione.