Sindrome da Dolore Patellofemorale e Lesione Legamentosa: Diagnosi, Trattamento e Riabilitazione

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• Comprensione delle Condizioni Patellofemorali
• Cause dell'Instabilità Patellofemorale
• Trattamento Chirurgico per l'Instabilità
• Sindrome da Dolore Patellofemorale
• Tasso di Successo del Trattamento Conservativo
• Protocolli di Riabilitazione ed Esercizi
• Esercizi da Evitare o Modificare

Comprensione delle Condizioni Patellofemorali

L'articolazione patellofemorale è la parte anteriore del ginocchio dove la rotula (patella) si articola con la troclea, un solco sul femore. Secondo il Dott. Pablo Gelber, MD, questa zona è una fonte comune di problemi al ginocchio e spesso è più complessa da trattare con successo rispetto ad altre parti del ginocchio. Le condizioni che interessano questa articolazione sono ampiamente classificate in due gruppi: instabilità patellofemorale e sindrome da dolore patellofemorale. Sebbene un paziente possa presentare una combinazione di entrambe, sono tipicamente entità distinte che richiedono approcci terapeutici diversi.

Cause dell'Instabilità Patellofemorale

L'instabilità patellofemorale si verifica quando la rotula si muove eccessivamente, dislocandosi più comunemente lateralmente (verso l'esterno). Il Dott. Pablo Gelber, MD, spiega che diversi fattori anatomici possono contribuire a questa instabilità. Una rotula alta (patella alta) impedisce alla rotula di impegnarsi correttamente nel solco trocleare. Un malallineamento generale del ginocchio, come un'eccessiva antiversione femorale o una rotazione tibiale, può predisporre la rotula alla lussazione. Inoltre, un solco trocleare poco profondo o piatto (displasia trocleare) offre una minore stabilità ossea per la rotula. La principale restrizione legamentosa alla lussazione laterale è il legamento patellofemorale mediale (LPFM), che spesso si lacera durante un evento di lussazione.

Trattamento Chirurgico per l'Instabilità

L'intervento chirurgico è spesso necessario per l'instabilità patellofemorale recidivante. Il Dott. Pablo Gelber, MD, nota che la ricostruzione o riparazione del LPFM è la procedura chirurgica più concordata all'interno della comunità medica per affrontare la carenza legamentosa. Tuttavia, un piano chirurgico di successo deve essere personalizzato in base alle specifiche problematiche anatomiche del singolo paziente. Ciò può coinvolgere un'osteotomia della tuberosità tibiale per abbassare e riallineare il punto di inserzione del tendine rotuleo o una trocleoplastica per approfondire un solco trocleare displasico. Il Dott. Gelber sottolinea che non tutti i fattori di rischio anatomici riscontrati nelle immagini richiedono correzione; il chirurgo deve selezionare attentamente quali procedure forniranno il maggior beneficio.

Sindrome da Dolore Patellofemorale

La sindrome da dolore patellofemorale (SDPF) è caratterizzata da dolore anteriore al ginocchio senza instabilità macroscopica. Il Dott. Pablo Gelber, MD, la descrive come il disturbo più comune in un ambulatorio ortopedico, specialmente tra le giovani donne. Il dolore è spesso correlato alla degenerazione della cartilagine e al malallineamento patellare, dove la rotula non scivola agevolmente all'interno del suo solco. Questo malallineamento crea pressione e attrito eccessivi, spesso sul lato laterale, portando al dolore. Una causa comune è un'inserzione lateralizzata del tendine rotuleo. A differenza dell'instabilità, il trattamento iniziale per la SDPF è quasi esclusivamente non operatorio, concentrandosi sulla correzione degli squilibri muscolari e della biomeccanica sottostanti.

Tasso di Successo del Trattamento Conservativo

Il Dott. Pablo Gelber, MD, fornisce una statistica cruciale: circa il 95% dei casi di sindrome da dolore patellofemorale può essere affrontato con successo con fisioterapia e riabilitazione di alta qualità. Egli chiarisce che la sua pratica chirurgica vede un numero sproporzionatamente alto del restante 5% perché i pazienti gli vengono inviati solo dopo il fallimento del trattamento conservativo. Un problema significativo, secondo il Dott. Gelber, è la qualità variabile della riabilitazione. Il fallimento del trattamento conservativo non è sempre legato alla sua durata ma spesso al protocollo specifico utilizzato. Molti centri di riabilitazione e programmi basati in palestra impiegano approcci errati o generici che non affrontano i deficit biomeccanici precisi della SDPF.

Protocolli di Riabilitazione ed Esercizi

Un programma di riabilitazione efficace per il dolore patellofemorale deve essere progressivo e altamente individualizzato. Il Dott. Pablo Gelber, MD, consiglia di iniziare con esercizi molto basilari per riattivare e rafforzare i muscoli del core, glutei e quadricipiti, in particolare il vasto mediale obliquo (VMO). Il programma dovrebbe incorporare progressivamente esercizi più complessi e impegnativi man mano che il dolore lo consente. Le fasi finali della riabilitazione dovrebbero includere movimenti funzionali come gli squat, ma solo dopo che il paziente è stato accuratamente istruito sulla forma corretta per evitare forze dannose sull'articolazione patellofemorale. L'obiettivo è riequilibrare i muscoli attorno all'anca e al ginocchio per migliorare il tracking patellare e diminuire il dolore.

Esercizi da Evitare o Modificare

Il Dott. Pablo Gelber, MD, evidenzia attività specifiche che richiedono modifiche durante la riabilitazione del dolore patellofemorale. Gli squat profondi sono fortemente sconsigliati nelle fasi iniziali del trattamento a causa delle pressioni estreme che generano sull'articolazione patellofemorale. Il ciclismo è generalmente un buon esercizio a basso impatto, ma i pazienti dovrebbero evitare di stare in piedi sui pedali o di pedalare con rapporti alti che aumentano la resistenza; dovrebbero rimanere seduti. Allo stesso modo, il nuoto è eccellente per la riabilitazione, ma la gambata a rana dovrebbe essere evitata in quanto pone uno stress significativo sul ginocchio. Stile libero e dorso sono alternative raccomandate. Il principio chiave è adattare ogni attività alla condizione specifica e al livello di dolore del paziente.

Trascrizione Completa

Dott. Anton Titov, MD: Cosa sono le lesioni dell'articolazione patellofemorale e le lesioni del legamento patellofemorale? Qual è il meccanismo del trauma dell'articolazione e del legamento patellofemorale? Come si trattano questi problemi di trauma al ginocchio?

Dott. Pablo Gelber, MD: L'articolazione patellofemorale è l'area del ginocchio, che è la parte anteriore del ginocchio. Come ho detto prima, quell'articolazione è tra la patella, la rotula, e la troclea, che è questa parte del femore. Quindi, l'area patellofemorale o parte anteriore del ginocchio, è forse l'area che causa più problemi rispetto ad altre aree del ginocchio.

L'area dell'articolazione patellofemorale è più complicata. È difficile ottenere buoni e riusciti esiti del trattamento del trauma al ginocchio lì. Ci sono due grandi categorie di malattie patellofemorali: una è il dolore, e l'altra è l'instabilità dell'articolazione del ginocchio. Devono essere trattate in modo completamente diverso in alcuni casi.

Un paziente può avere una certa miscela di quelle categorie. Ma di solito, un paziente ha o instabilità dell'articolazione del ginocchio o dolore al ginocchio. Quando si ha instabilità dell'articolazione del ginocchio, significa che la rotula si muove eccessivamente. La maggior parte delle volte, la patella va su e fuori, lateralmente.

In questi casi, ci sono diversi fattori di problemi della rotula che devi considerare. Forse il metodo di trattamento, per il quale c'è più accordo tra la comunità medica scientifica, è trattare l'instabilità del ginocchio dovuta a problemi del legamento patellofemorale mediale. Un legamento patellofemorale mediale è un legamento che va da qui a qui. Quel legamento deve essere ricostruito o riparato dopo che il ginocchio è stato instabile una o due o tre volte.

Ma un'altra condizione patologica è questa, per esempio. La patella è posizionata troppo in alto. La patella non si impegna in quest'area, nella troclea, che è come quest'area concava qui. La patella non si impegna qui perché non hai questo impegno. Inoltre, se la patella è troppo alta, devi abbassarla.

Inoltre, se l'allineamento del ginocchio è in questa posizione, così, la patella può più facilmente uscire. Se quest'area, la troclea, non è così—quest'area concava—se questo non è il caso. Se l'area della troclea è, per esempio, piatta o convessa, forse devi anche affrontarla nel tuo piano di trattamento.

Quindi ci sono così tanti problemi al ginocchio patellofemorale. Ecco perché dico che devi personalizzare il trattamento per ogni paziente. Il fatto che un paziente abbia tutte queste condizioni di problemi patellofemorali, non significa che un chirurgo debba correggere tutti questi problemi. La selezione del trattamento dell'articolazione patellofemorale dipende da molti fattori sottili. Devi considerare tutti gli aspetti.

D'altra parte, puoi avere una condizione di dolore al ginocchio chiamata dolore patellofemorale o sindrome patellofemorale. In questi casi, è più correlato alla degradazione della cartilagine. C'è anche un certo malallineamento nell'articolazione del ginocchio che un paziente può avere—per esempio, questa inserzione. Il tendine rotuleo può essere inserito, attaccato, lateralmente.

Quindi, questo può produrre una sorta di attrito sul lato laterale. Quindi, un chirurgo deve trattare non solo la degenerazione dell'articolazione del ginocchio che questo malallineamento patellare produce ma anche devi correggere l'origine di questo problema, che è il malallineamento patellare. Quindi, come ho detto, è un'area di grande interesse.

E in ogni caso, se parliamo di dolore patellofemorale, è probabilmente il riscontro e il disturbo più comune nel nostro ambulatorio. È molto comune nei pazienti, soprattutto nelle giovani donne. È molto, molto comune. Il dolore patellofemorale bilaterale accade nella maggior parte dei casi perché questi pazienti non si allenano o perché si allenano troppo.

Quindi devi riadattare ciò che stanno facendo. Devi regolare il modo in cui si allenano, fanno esercizio. E devi bilanciare i diversi aspetti dei diversi muscoli e gli aspetti di rafforzamento e stretching attorno al ginocchio e all'anca. È così che puoi migliorare questo tracking patellare per diminuire il dolore.

Quindi riassumiamo la sindrome da dolore patellofemorale. Nel 95% dei casi, le condizioni di dolore all'articolazione patellofemorale possono essere affrontate con fisioterapia. Nel 5% dei casi di lesione patellofemorale, i pazienti non possono migliorare i loro sintomi con un trattamento di fisioterapia e con la riabilitazione. In quei casi, devi trattare la sindrome da dolore patellofemorale chirurgicamente.

E, naturalmente, al giorno d'oggi, perché sono molto specializzato nelle nuove condizioni, molte persone mi vengono inviate con condizioni dell'articolazione patellofemorale. Molti di quei pazienti avevano già fallito il trattamento conservativo. Quindi i miei casi di sindrome patellofemorale non sono solo il 5% dei casi in cui devo raccomandare la chirurgia.

Perché la maggior parte dei pazienti che vengono nel mio ambulatorio sono già inviati dopo aver fallito il trattamento conservativo, ma questo non significa che i problemi patellofemorali in generale necessitino di chirurgia. Questa è una questione molto importante da considerare.

Dott. Anton Titov, MD: Alla fine, i pazienti arrivano nel tuo ambulatorio con dolore patellofemorale e lesioni patellofemorali. Da quanto tempo soffrono di questo problema? Suppongo che di solito abbiano provato trattamenti conservativi. Ma non hanno avuto trattamento chirurgico della sindrome patellofemorale.

Dott. Pablo Gelber, MD: Sì. Non è solo la durata del tempo del trattamento conservativo della sindrome patellofemorale. Ma è il modo in cui lo fanno. Perché la maggior parte dei centri di riabilitazione fornisce il protocollo di trattamento sbagliato. Non siamo veramente d'accordo con molti metodi di riabilitazione per la sindrome patellofemorale.

Quindi, ancora una volta, non è solo una questione di tempo. Alcuni pazienti seguono un programma di riabilitazione infruttuoso per tre o sei mesi. Ma è anche molto importante il tipo di protocollo di trattamento conservativo che i pazienti ricevono per la sindrome femoro-rotulea. Perché non esistono solo bravi e cattivi medici, ma anche bravi e cattivi fisioterapisti.

La qualità della riabilitazione non è la stessa ovunque. Il paziente specifico potrebbe eseguire qualche tipo di stretching in una palestra qualsiasi. Oppure potrebbe recarsi in un centro di riabilitazione specializzato con diverse competenze e caratteristiche. Alcuni centri di riabilitazione sono focalizzati sui diversi aspetti della sindrome femoro-rotulea del ginocchio.

Esistono alcuni eccellenti esercizi per la sindrome femoro-rotulea. Sfortunatamente, l'approccio alla sindrome femoro-rotulea dal punto di vista del trattamento conservativo è solitamente molto sbagliato. Ecco perché in molti casi, quando i pazienti arrivano nel mio studio con dolore femoro-rotuleo, insisto nel fare una buona riabilitazione prima di optare per soluzioni chirurgiche.

Dott. Anton Titov, MD: Esistono protocolli specifici di riabilitazione per la sindrome femoro-rotulea che Lei evita? Ci sono terapie che suggerisce ai pazienti con lesione femoro-rotulea di evitare?

Dott. Pablo Gelber, MD: Beh, non è che i pazienti debbano evitare un particolare trattamento conservativo. O che non debbano più farlo. All'inizio, come per qualsiasi problema medico, i pazienti devono iniziare con esercizi di riabilitazione molto basilari. E progressivamente, possono iniziare a fare esercizi di riabilitazione più complessi e intensi.

Ciò che non è affatto raccomandato è fare squat, squat profondi, all'inizio del programma di riabilitazione. Ciò non significa che non possano fare squat del tutto. Nell'ultima fase, gli ultimi passi del programma di riabilitazione per il dolore articolare femoro-rotuleo devono includere gli squat.

Ma tutti sanno che gli squat sono un insieme di diverse variabili. La maggior parte delle persone non esegue gli squat correttamente. Quindi deve essere insegnato come fare specificamente questo tipo di esercizio. Non si tratta solo di fare squat. Sto parlando proprio degli squat.

Ma le persone devono ricordare che nelle condizioni di sindrome femoro-rotulea, la pressione sull'articolazione femoro-rotulea aumenta durante il carico e durante la flessione del ginocchio. Ad esempio, andare in bicicletta non è un esercizio cattivo per il dolore articolare femoro-rotuleo. Ma se si spinge sui pedali, come salire o anche fare diversi esercizi, premendo sui pedali della bicicletta, ciò aumenta notevolmente la pressione sull'articolazione femoro-rotulea. Può risultare in dolore.

Quindi non è che i pazienti non possano andare in bicicletta, ma devono pedalare seduti per la maggior parte del tempo. Ci sono così tante variabili in ogni sport o esercizio specifico che devono essere nuovamente adattate a ogni paziente e a ogni sport—ad esempio, il nuoto. Il nuoto è molto buono. Ma non raccomandiamo di fare lo stile a rana nel nuoto. Non raccomandiamo di fare lo stile a rana.

Ma per esempio, lo stile libero, quando si nuota sulla schiena, è molto buono per la riabilitazione. Quindi tutti i protocolli di riabilitazione devono essere perfezionati per ogni paziente.