Chimiothérapie avant la chirurgie ou chirurgie d’emblée pour le cancer de l’ovaire avancé : Guide à l’intention des patientes

Table des matières

• Contexte : Comprendre le cancer de l’ovaire avancé
• Méthodologie de l’étude
• Résultats détaillés de la recherche
• Données de survie : Délai jusqu’au décès et progression de la maladie
• Risques et complications chirurgicales
• Mesures de la qualité de vie
• Implications cliniques pour les patientes
• Limites et incertitudes de l’étude
• Recommandations et prise de décision pour les patientes
• Sources d’information

Contexte : Comprendre le cancer de l’ovaire avancé

Le carcinome épithélial de l’ovaire, qui prend naissance à la surface des ovaires ou dans la muqueuse des trompes de Fallope, est le septième cancer le plus fréquent chez la femme dans le monde. Il représente environ 90 % des cas de cancer de l’ovaire. Malheureusement, la majorité des patientes sont diagnostiquées à un stade avancé, lorsque la maladie s’est déjà propagée dans la cavité abdominale.

La maladie débute souvent au niveau des extrémités des trompes de Fallope, où des cellules cancéreuses individuelles peuvent se détacher et envahir la cavité abdominale alors même que la tumeur primitive est encore microscopique. Ces cellules circulent dans le liquide péritonéal qui lubrifie les organes abdominaux, finissant par s’implanter sur d’autres surfaces et provoquer des symptômes. Ces derniers—ballonnements, gêne abdominale, modifications du transit—sont souvent non spécifiques et facilement confondus avec des troubles bénins plus courants.

En Europe, seulement 35 % environ des femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire survivent au-delà de cinq ans après le diagnostic. Le traitement conventionnel repose sur deux approches principales : la chirurgie, visant à retirer le plus de tissus cancéreux visible possible (réduction tumorale ou cytoréduction), et la chimiothérapie, pour cibler les cellules résiduelles. Traditionnellement, la chirurgie est réalisée en premier, suivie de la chimiothérapie, mais l’intérêt s’est accru pour une inversion de cette séquence.

Méthodologie de l’étude

Cette analyse exhaustive, publiée dans la Cochrane Database of Systematic Reviews en 2019, a examiné toutes les preuves de haute qualité comparant les deux stratégies thérapeutiques pour le cancer de l’ovaire avancé. Les chercheurs ont réalisé une recherche approfondie dans les bases de données médicales jusqu’en février 2019, identifiant 1 952 études potentielles.

Après une évaluation rigoureuse, cinq essais randomisés contrôlés répondaient aux critères d’inclusion. Ces études portaient collectivement sur 1 713 femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire de stade IIIC ou IV—c’est-à-dire que la maladie s’était largement disséminée dans l’abdomen ou vers des organes distants. Les essais ont été menés dans plusieurs pays, dont le Royaume-Uni, le Canada, le Japon et plusieurs pays européens.

L’équipe de recherche a comparé deux stratégies : la chirurgie de réduction tumorale première (CRTP) suivie de chimiothérapie, et la chimiothérapie néoadjuvante (CTNA) suivie d’une chirurgie différée. Toutes les patientes ont reçu une chimiothérapie à base de sels de platine, traitement standard du cancer de l’ovaire. Les chercheurs ont analysé avec soin les données de survie, les complications chirurgicales et les résultats relatifs à la qualité de vie.

Deux examinateurs ont extrait et vérifié indépendamment toutes les données pour en garantir l’exactitude, et ont évalué la qualité de chaque étude à l’aide de méthodes standardisées. L’équipe a regroupé les résultats de plusieurs études lorsque cela était possible pour offrir des conclusions plus fiables, analysant les données de 1 521 à 1 631 patientes pour la survie et de 524 à 1 571 pour les taux de complications, selon la mesure examinée.

Résultats détaillés de la recherche

L’analyse a révélé des informations cruciales sur l’impact de la séquence thérapeutique sur l’évolution des femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire avancé. La constatation la plus significative est que les résultats de survie étaient remarquablement similaires entre les deux approches, tandis que les taux de complications différaient substantiellement.

Pour la survie globale—délai entre le traitement et le décès, toutes causes confondues—le hazard ratio était de 1,06, avec un intervalle de confiance à 95 % de 0,94 à 1,19. Cette mesure statistique indique l’absence de différence significative de survie entre le fait de débuter par la chimiothérapie ou par la chirurgie. La cohérence entre les études était élevée (I² = 0 %), ce qui signifie que toutes convergeaient vers la même conclusion.

De même, pour la survie sans progression—délai jusqu’à l’aggravation du cancer—le hazard ratio était de 1,02, avec un intervalle de confiance à 95 % de 0,92 à 1,13. Là encore, aucune différence significative n’a été observée entre les deux séquences. Les preuves concernant ces deux critères de survie ont été classées comme de certitude modérée, ce qui permet d’accorder une confiance raisonnable à ces résultats.

Là où les traitements différaient notablement, c’était dans les taux de complications chirurgicales. Les femmes ayant reçu une chimiothérapie avant la chirurgie ont présenté significativement moins d’événements indésirables graves. Ces différences étaient à la fois statistiquement significatives et cliniquement pertinentes pour plusieurs complications spécifiques.

Données de survie : Délai jusqu’au décès et progression de la maladie

L’analyse exhaustive des données de survie est rassurante : aucune approche ne compromet l’espérance de vie. Les données regroupées de trois études portant sur 1 521 femmes ont montré une survie globale pratiquement identique entre les deux groupes. Le hazard ratio de 1,06 suggère que, s’il existe une différence, elle pourrait être très légèrement en faveur de la chirurgie première, mais l’intervalle de confiance incluant 1,0 indique que cette différence n’est pas statistiquement significative.

De même, les données de survie sans progression de quatre études incluant 1 631 femmes ont montré un hazard ratio de 1,02, indiquant essentiellement aucune différence dans la rapidité d’évolution du cancer entre les deux approches. La cohérence entre les études (I² = 0 % pour les deux critères) renforce la fiabilité de ces résultats.

Ces résultats sont d’autant plus importants qu’ils proviennent d’essais randomisés contrôlés, référence en recherche médicale. Les études incluaient des femmes atteintes d’une maladie avancée (stade IIIC/IV), et une large proportion présentait des tumeurs très volumineuses, ce qui rend ces résultats particulièrement pertinents pour les patientes ayant une maladie étendue.

Le classement de certitude modérée pour ces résultats de survie signifie que, bien que des recherches supplémentaires puissent affiner notre compréhension, il est peu probable qu’elles remettent en cause la conclusion selon laquelle les deux séquences thérapeutiques offrent des bénéfices de survie similaires.

Risques et complications chirurgicales

Les différences les plus marquées entre les deux approches concernent les taux de complications chirurgicales. Les femmes ayant reçu une chimiothérapie avant la chirurgie ont présenté significativement moins d’événements indésirables graves, avec des réductions particulièrement notables pour plusieurs complications spécifiques :

• Nécessité de transfusion sanguine : Risque relatif 0,80 (IC 95 % 0,64 à 0,99) basé sur 1 085 femmes dans quatre études—soit une réduction de 20 % des besoins transfusionnels
• Thromboembolie veineuse : Risque relatif 0,28 (IC 95 % 0,09 à 0,90) basé sur 1 490 femmes dans quatre études—soit une réduction de 72 % des caillots sanguins dangereux
• Infections graves : Risque relatif 0,30 (IC 95 % 0,16 à 0,56) basé sur 1 490 femmes dans quatre études—soit une réduction de 70 % des infections majeures
• Formation de stomie : Risque relatif 0,43 (IC 95 % 0,26 à 0,72) basé sur 581 femmes dans deux études—soit une réduction de 57 % de la nécessité d’une stomie intestinale
• Résection intestinale : Risque relatif 0,49 (IC 95 % 0,26 à 0,92) basé sur 1 213 femmes dans trois études—soit une réduction de 51 % de la nécessité d’une ablation intestinale
• Mortalité postopératoire : Risque relatif 0,18 (IC 95 % 0,06 à 0,54) basé sur 1 571 femmes dans cinq études—soit une réduction de 82 % des décès dans les 30 jours suivant la chirurgie

La qualité des preuves pour ces résultats chirurgicaux variait de faible à modérée, les preuves les plus solides (certitude modérée) concernant les réductions des infections, de la formation de stomie, de la résection intestinale et de la mortalité postopératoire.

Mesures de la qualité de vie

Les données sur la qualité de vie étaient moins systématiquement rapportées dans les études, et les résultats étaient plus difficiles à interpréter. Les chercheurs ont utilisé des instruments standardisés incluant les questionnaires EORTC QLQ-C30 et QLQ-Ov28, qui évaluent divers aspects du fonctionnement physique, émotionnel et social.

Deux études portant sur 307 participantes ont montré une légère différence dans les scores de qualité de vie à six mois (différence moyenne -1,34, IC 95 % -2,36 à -0,32), mais la signification clinique de cette petite différence est incertaine. Une autre étude avec 217 participantes, utilisant des méthodes de mesure différentes, a trouvé une différence moyenne de 7,60 (IC 95 % 1,89 à 13,31), suggérant une qualité de vie possiblement meilleure avec la chimiothérapie néoadjuvante.

Globalement, les preuves concernant la qualité de vie ont été classées comme de très faible certitude, en raison des incohérences entre les études, de l’hétérogénéité des méthodes de mesure et des taux élevés de données manquantes. Cela signifie qu’il est impossible de tirer des conclusions fermes sur l’impact de la séquence thérapeutique sur la qualité de vie, qui reste un domaine important pour les recherches futures.

Implications cliniques pour les patientes

Cette analyse exhaustive fournit des preuves importantes pour éclairer les décisions thérapeutiques des femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire avancé. La constatation la plus significative est que débuter par la chimiothérapie ne compromet pas la survie par rapport à une chirurgie première. Cette information est cruciale, car elle signifie que les patientes et les médecins peuvent choisir la séquence la mieux adaptée aux circonstances individuelles sans craindre de sacrifier l’espérance de vie.

La réduction des complications chirurgicales avec la chimiothérapie néoadjuvante est particulièrement importante pour les femmes qui pourraient moins bien tolérer une chirurgie extensive en raison de l’âge, de l’état de santé général ou d’une maladie très étendue. La réduction de 82 % de la mortalité postopératoire est particulièrement notable, tout comme la réduction d’environ 50 % de la nécessité d’une résection intestinale ou d’une stomie.

Ces résultats plaident en faveur d’une approche plus personnalisée du traitement. Plutôt qu’un protocole standardisé, les médecins peuvent désormais recommander une séquence thérapeutique basée sur des facteurs individuels, notamment la résécabilité tumorale, l’âge, les caractéristiques du cancer, l’état de santé général et les préférences de la patiente.

Pour les femmes ayant une maladie très volumineuse ou des problèmes de santé significatifs, débuter par la chimiothérapie peut offrir des avantages importants en réduisant les risques chirurgicaux tout en maintenant une survie équivalente. L’équipe de recherche a noté qu’elle attendait les résultats d’études supplémentaires en cours, qui pourraient apporter des orientations complémentaires.

Limites et incertitudes de l’étude

Bien que cette analyse offre des insights précieux, il importe d’en comprendre les limites. La qualité des preuves variait selon les résultats, les données de survie étant classées comme de certitude modérée, tandis que certaines données de complications chirurgicales étaient de faible certitude en raison de préoccupations sur l’exhaustivité des comptes-rendus.

Les mesures de la qualité de vie se sont avérées particulièrement problématiques, avec un niveau de preuve très faible dû à des incohérences entre les études et à des taux élevés de données manquantes. Il est donc impossible de déterminer avec certitude comment la séquence thérapeutique affecte le quotidien et le bien-être des patientes au-delà de la survie et des complications.

Toutes les études incluses portaient sur des femmes atteintes d’un cancer de stade IIIC/IV—les formes les plus avancées—de sorte que ces résultats pourraient ne pas s’appliquer aux stades précoces. De plus, une grande proportion des participantes présentaient des tumeurs très volumineuses, ce qui signifie que les résultats sont particulièrement pertinents pour les patientes ayant une maladie étendue.

Les chercheurs ont identifié deux études en cours et une étude non publiée qui n’ont pas été incluses dans cette analyse. Leurs résultats, une fois disponibles, pourraient apporter des éclairages supplémentaires ou modifier notre compréhension de la séquence thérapeutique optimale.

Recommandations aux patientes et prise de décision

Sur la base de ces données probantes, les femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire avancé et leurs équipes soignantes devraient prendre en compte plusieurs facteurs pour décider de la séquence thérapeutique :

1. Discutez en détail des deux options avec votre équipe médicale, en gardant à l’esprit que les résultats de survie sont similaires quelle que soit l’approche
2. Évaluez vos risques chirurgicaux individuels—si vous présentez des facteurs augmentant le risque chirurgical (âge, autres problèmes de santé, maladie très étendue), la chimiothérapie néoadjuvante pourrait réduire significativement les complications
3. Pesez l’importance d’éviter certaines complications—si éviter une résection intestinale, une stomie ou des transfusions est particulièrement important pour vous, la chimiothérapie néoadjuvante offre des avantages substantiels
4. Prenez en compte les aspects pratiques—commencer par la chimiothérapie peut permettre une meilleure préparation physique et émotionnelle à une chirurgie majeure
5. Renseignez-vous sur l’expertise du centre—la capacité à obtenir des résultats chirurgicaux optimaux peut varier d’un établissement à l’autre

Au final, la décision devrait être individualisée, en fonction des caractéristiques de votre cancer, de votre état de santé, de vos valeurs et de vos préférences. Cette recherche est rassurante : aucune approche ne compromet la survie, ce qui vous permet de choisir en fonction des risques et bénéfices qui comptent le plus pour vous.

Informations sur la source

Titre de l’article original : Chimiothérapie versus chirurgie pour le traitement initial du cancer épithélial de l’ovaire avancé

Auteurs : Coleridge SL, Bryant A, Lyons TJ, Goodall RJ, Kehoe S, Morrison J

Détails de la publication : Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 10. Art. No.: CD005343. DOI: 10.1002/14651858.CD005343.pub4

Note : Cet article adapté aux patientes est basé sur une recherche évaluée par les pairs de la Collaboration Cochrane, une organisation internationale produisant des revues systématiques sur les interventions de santé.