Cette synthèse exhaustive révèle que l’infection à Helicobacter pylori (H. pylori) touche plus de la moitié de la population mondiale et représente une cause majeure d’ulcères gastriques et de cancers de l’estomac. Face à la montée des résistances aux antibiotiques, les traitements classiques perdent en efficacité, ce qui a conduit à de nouvelles recommandations privilégiant des thérapies combinées à quatre médicaments. Parmi les avancées récentes figurent l’approbation d’un nouveau traitement triple et des recherches prometteuses sur des thérapies plus ciblées et des vaccins potentiels.

Approches actuelles du traitement de l’infection à Helicobacter pylori : guide pour le patient

Table des matières

• Introduction : Comprendre l’infection à H. pylori
• Lien entre H. pylori et le cancer gastrique
• Dépistage de l’infection à H. pylori
• Problème croissant de la résistance aux antibiotiques
• Options thérapeutiques actuelles
• Développements récents dans le traitement de H. pylori
• Implications pour les patients
• Limitations des approches actuelles
• Recommandations pour les patients
• Informations sur la source

Introduction : Comprendre l’infection à H. pylori

Helicobacter pylori (H. pylori) est l’une des infections bactériennes chroniques les plus répandues chez l’humain, touchant environ 4,4 milliards de personnes dans le monde. Sa prévalence varie considérablement selon les populations, allant de 28 % à 84 % en fonction de la région et des facteurs démographiques.

En Amérique du Nord, les taux d’infection sont plus élevés chez les personnes nées hors du continent que chez celles nées localement. Certaines communautés présentent toutefois des taux de prévalence élevés, qui varient selon le statut socioéconomique et l’origine ethnique. Les populations blanches non hispaniques ont généralement des taux d’infection plus bas que les Afro-Américains, Hispaniques, Amérindiens, Autochtones de l’Alaska et Américains d’origine coréenne ou chinoise.

L’infection à H. pylori joue un rôle clé dans le développement de plusieurs affections digestives graves, notamment la gastrite (inflammation de l’estomac), les ulcères gastriques et duodénaux, le cancer gastrique et le lymphome du tissu lymphoïde associé aux muqueuses (lymphome MALT). C’est pourquoi les recommandations médicales préconisent un traitement d’éradication pour les patients infectés, en particulier ceux présentant des symptômes ou des antécédents préoccupants.

Lien entre H. pylori et le cancer gastrique

H. pylori est classé comme cancérogène gastrique, responsable de jusqu’à 89 % des cancers gastriques non cardiaux dans le monde. Rien qu’en 2018, il a causé environ 810 000 nouveaux cas d’adénocarcinome gastrique non cardiaque, ce qui en fait la principale cause de cancer attribuable à une infection—devant les papillomavirus humains à haut risque et les virus de l’hépatite B et C.

L’American Cancer Society estime qu’il y aura 27 600 nouveaux cas de cancer gastrique aux États-Unis en 2020, avec 11 010 décès. Il est important de noter que le fardeau de l’adénocarcinome gastrique aux États-Unis dépasse celui des deux types de cancer de l’œsophage combinés.

De solides preuves montrent désormais que l’éradication de H. pylori chez les individus asymptomatiques réduit significativement le risque de cancer :

• Une étude rétrospective portant sur 371 813 vétérans américains infectés a montré une réduction significative du risque de cancer gastrique chez ceux ayant confirmé l’éradication
• Une méta-analyse actualisée d’essais randomisés a révélé que le traitement d’éradication réduisait l’incidence du cancer gastrique de 46 % et la mortalité de 39 %
• Les patients ayant subi une résection endoscopique de néoplasie gastrique précoce ont connu une réduction de 51 % du risque de cancer gastrique supplémentaire après éradication
• Un essai randomisé en Corée du Sud a démontré une réduction du risque chez les personnes ayant des parents au premier degré atteints de cancer gastrique

Dépistage de l’infection à H. pylori

Plusieurs méthodes de dépistage permettent de détecter l’infection à H. pylori, chacune présentant des avantages et des limites. Les tests non invasifs incluent le test respiratoire à l’urée (TRU), le test antigénique fécal et la sérologie (test d’anticorps sanguins).

La sérologie n’est plus recommandée en raison de sa faible valeur prédictive positive dans les populations à faible prévalence comme les États-Unis. De plus, elle peut rester positive même après une éradication réussie. Le TRU et le test antigénique fécal sont plus sensibles et spécifiques, détectent uniquement l’infection active et sont approuvés pour le diagnostic initial et la confirmation de l’éradication.

Les méthodes invasives nécessitent une endoscopie haute pour obtenir des biopsies gastriques destinées à :

• Un test d’activité uréasique (simple et économique, mais sujet à une variabilité d’interprétation)
• Un examen histopathologique (permettant d’évaluer l’inflammation muqueuse et les modifications tissulaires)
• Une culture et un antibiogramme (fournissant des données sur la résistance aux antibiotiques, mais techniquement difficiles)

Pour un dépistage précis après traitement, les patients doivent arrêter les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) pendant au moins 2 semaines et les antibiotiques/composés de bismuth pendant 4 semaines, afin d’éviter les résultats faussement négatifs.

Problème croissant de la résistance aux antibiotiques

La résistance aux antibiotiques est devenue un défi majeur dans le traitement de H. pylori, réduisant significativement l’efficacité de nombreux schémas traditionnels. L’Organisation mondiale de la santé a inclus H. pylori parmi les 12 espèces bactériennes nécessitant des stratégies prioritaires pour le développement de nouveaux antibiotiques—principalement en raison des taux élevés de résistance à la clarithromycine.

Contrairement à la plupart des infections bactériennes où le traitement est guidé par l’antibiogramme, celui de H. pylori reste largement empirique en Amérique du Nord en raison de la disponibilité limitée des tests de résistance. Seules deux publications au cours des 20 dernières années—incluant moins de 500 souches—ont décrit les caractéristiques de résistance aux États-Unis.

Les profils de résistance montrent des tendances préoccupantes :

• Les souches de H. pylori restent presque toujours sensibles à l’amoxicilline, la tétracycline et la rifabutine
• Les schémas contenant de la clarithromycine ou des fluoroquinolones sont de moins en moins efficaces en raison de l’augmentation de la résistance
• Les tests moléculaires peuvent détecter la résistance à la clarithromycine et à la lévofloxacine, mais ne sont pas adaptés pour le métronidazole

Les experts appellent à la création de registres de surveillance pour suivre les profils de résistance et guider une sélection thérapeutique plus efficace, à l’image des systèmes déjà en place en Europe.

Options thérapeutiques actuelles

Toutes les recommandations s’accordent sur l’importance d’une éradication réussie de H. pylori dès la première tentative, afin d’éviter les retraitements, réduire les coûts et l’anxiété, et prévenir le développement de souches résistantes. Comme les données de sensibilité aux antibiotiques sont rarement disponibles, les thérapies empiriques de première intention doivent tenir compte des expositions antérieures aux antibiotiques, des antécédents d’allergie à la pénicilline et des profils de résistance locaux lorsqu’ils sont connus.

La recommandation 2017 de l’American College of Gastroenterology propose plusieurs options de première intention :

• Quadrithérapie à base de bismuth (QTB) : Contient un IPP, du bismuth, de la tétracycline et du métronidazole
• Quadrithérapie concomitante/sans bismuth : Contient un IPP, de la clarithromycine, de l’amoxicilline et un nitroimidazole
• Trithérapie à base de clarithromycine : Recommandée uniquement dans les régions où la résistance à la clarithromycine est inférieure à 15 %

La QTB est particulièrement précieuse car son efficacité n’est pas compromise par la résistance à la clarithromycine et elle convient aux patients allergiques à la pénicilline. Une étude rétrospective récente du Rhode Island a montré que la QTB atteignait un taux d’éradication de 87 % avec de la tétracycline (les taux étaient plus bas avec une substitution par la doxycycline).

Pour les patients chez qui le traitement de première intention échoue, les options de deuxième intention incluent la QTB (si non utilisée initialement) ou une trithérapie à base de lévofloxacine (si les fluoroquinolones n’ont pas été utilisées en première intention). Après plusieurs échecs, les schémas de rattrapage guidés par l’antibiogramme sont idéaux, bien que souvent indisponibles en Amérique du Nord.

Développements récents dans le traitement de H. pylori

Plusieurs avancées prometteuses modifient le paysage du traitement de H. pylori. En 2019, la US Food and Drug Administration (FDA) a approuvé Talicia®—une association contenant de l’oméprazole, de la rifabutine et de l’amoxicilline. Il s’agit du premier et seul traitement contre H. pylori à base de rifabutine approuvé par la FDA.

Dans l’essai "ERADICATE Hp2", cette association a réussi à éradiquer H. pylori chez 84 % des patients contre 58 % chez ceux ayant reçu les mêmes doses d’oméprazole et d’amoxicilline sans rifabutine. Le schéma recommandé est de quatre capsules prises trois fois par jour pendant 14 jours, fournissant des doses quotidiennes totales de 120 mg d’oméprazole, 150 mg de rifabutine et 3 g d’amoxicilline.

D’autres domaines de développement incluent :

• Dualthérapie à haute dose : Le traitement avec des IPP à haute dose et au moins 3 g/jour d’amoxicilline pendant 14 jours a produit des taux d’éradication de 70-89 % chez les patients ayant eu des échecs thérapeutiques antérieurs
• Vonoprazan : Ce premier bloqueur compétitif des canaux potassiques (P-CAB) offre une suppression acide plus rapide, profonde et prolongée que les IPP
• Tests moléculaires : Développement de tests moléculaires sur selles qui pourraient éliminer le besoin d’endoscopie pour les tests de résistance

Les chercheurs étudient également des cibles spécifiques à H. pylori pour le développement de médicaments basé sur les génomes séquencés, bien que l’intérêt de l’industrie pharmaceutique soit limité en raison de la prévalence de l’infection dans les nations plus pauvres et de la nature ponctuelle du traitement.

Implications pour les patients

L’évolution de la compréhension de H. pylori a des implications significatives pour les soins aux patients. Premièrement, le lien établi entre H. pylori et le cancer gastrique signifie que le traitement d’éradication constitue une importante stratégie de prévention du cancer, particulièrement pour les individus à haut risque incluant ceux ayant des antécédents familiaux de cancer gastrique ou des modifications précancéreuses de l’estomac.

Deuxièmement, l’augmentation de la résistance aux antibiotiques signifie que les patients doivent fournir un historique antibiotique complet à leurs médecins pour aider à guider la sélection thérapeutique appropriée. Les patients rapportant une allergie à la pénicilline doivent savoir que plus de 90 % peuvent recevoir de l’amoxicilline en toute sécurité après des tests cutanés négatifs appropriés, ce qui est particulièrement important lorsque les traitements initiaux échouent.

Troisièmement, la complexité des schémas modernes de H. pylori (impliquant typiquement 10-14 jours de multiples médicaments pris à différents moments) nécessite une observance rigoureuse pour atteindre une éradication réussie. Le développement de produits combinés comme Talicia® pourrait simplifier le traitement et améliorer l’observance.

Limitations des approches actuelles

Plusieurs limitations importantes affectent la prise en charge actuelle de H. pylori. La rareté des données locales sur la résistance aux antibiotiques en Amérique du Nord rend la sélection thérapeutique fondée sur des preuves difficile. Sans connaître les profils de résistance régionaux, les médecins doivent s’appuyer sur des choix thérapeutiques empiriques qui peuvent être sous-optimaux pour certains patients.

La disponibilité limitée des tests de sensibilité représente une autre contrainte majeure. Les tests basés sur la culture nécessitent des conditions de transport strictes, prennent plusieurs jours et ne sont pas largement disponibles. Les méthodes moléculaires pour détecter les mutations de résistance ne sont actuellement pas approuvées pour un usage clinique en Amérique du Nord.

Les limitations supplémentaires incluent :

• Aucun test moléculaire sur selles validé n’est actuellement disponible, malgré son potentiel à révolutionner la thérapie guidée par la résistance
• Investissement insuffisant de l’industrie pharmaceutique dans le développement de médicaments spécifiques à H. pylori
• Couverture variable par les assurances des nouvelles options thérapeutiques et des associations médicamenteuses
• Connaissance limitée parmi les médecins de premier recours concernant les recommandations thérapeutiques actualisées

Recommandations aux patients

Sur la base des données actuelles, les patients infectés par H. pylori devraient considérer les recommandations suivantes :

1. Rechercher un dépistage approprié : En présence de symptômes ou de facteurs de risque, privilégier le test respiratoire à l’urée ou la recherche d’antigènes fécaux plutôt que la sérologie pour une meilleure précision diagnostique
2. Compléter le traitement prescrit : Terminer intégralement la cure d’antibiotiques selon la prescription, même en cas d’amélioration rapide des symptômes
3. Vérifier l’éradication : S’assurer de réaliser un test de contrôle 4 semaines ou plus après la fin du traitement pour confirmer l’éradication bactérienne
4. Discuter des antécédents antibiotiques : Fournir à son médecin un historique complet des traitements antibiotiques antérieurs pour guider le choix thérapeutique
5. Envisager un test d’allergie : En cas d’allergie présumée à la pénicilline et d’échec du traitement initial, discuter d’un bilan allergologique pour élargir les options thérapeutiques
6. S’informer sur les nouvelles options : Se renseigner sur les nouvelles associations thérapeutiques approuvées pouvant améliorer l’efficacité et la commodité du traitement

Les patients avec antécédents familiaux de cancer gastrique ou issus de populations à haut risque devraient discuter du dépistage d’H. pylori avec leur médecin même en l’absence de symptômes, compte tenu de la réduction significative du risque cancéreux associée à l’éradication.

Source

Titre original de l’article : Mise à jour sur la prise en charge de l’infection à Helicobacter pylori

Auteurs : Nasir Saleem, Colin W. Howden

Affiliation : Division de gastroentérologie, University of Tennessee College of Medicine

Publication : Current Treatment Options in Gastroenterology

Note : Cet article vulgarisé s’appuie sur des recherches validées par les pairs et conserve le contenu scientifique et les conclusions de la publication originale tout en les rendant accessibles aux patients éduqués.