Optimiser le choix des diurétiques dans le traitement de l'hypertension selon le profil du patient

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• Maladie rénale chronique et hypertension
• Traitement de l'hyperaldostéronisme primaire
• Prise en charge de l'hypertension résistante
• Rôle du potassium dans la pression artérielle
• Mécanismes d'action double des diurétiques
• Transcription intégrale

Maladie rénale chronique et hypertension

Le Dr David Ellison souligne que l'hypertension chez les patients atteints de maladie rénale chronique est souvent volumodépendante. Ces patients présentent typiquement un excès de volume extracellulaire dû à une rétention sodée. Les diurétiques sont donc fortement recommandés pour le contrôle tensionnel dans cette population.

Traditionnellement, les diurétiques de l'anse étaient privilégiés dans la maladie rénale chronique avancée. L'enseignement médical considérait que les thiazidiques perdaient de leur efficacité lorsque le débit de filtration glomérulaire descendait en dessous de 50. Le Dr Ellison explique que de nouvelles recherches du Dr Rajiv Agarwal ont modifié cette conception. Une étude publiée dans le New England Journal of Medicine a démontré l'efficacité de la chlortalidone, même au stade quatre de la maladie rénale chronique.

Traitement de l'hyperaldostéronisme primaire

Le Dr David Ellison identifie l'hyperaldostéronisme primaire comme une autre indication clé pour des diurétiques spécifiques. Cette pathologie implique soit des tumeurs productrices d'aldostérone, soit une hyperplasie surrénalienne. Bloquer les actions de l'aldostérone est crucial pour une prise en charge tensionnelle efficace chez ces patients.

La spironolactone constitue le traitement principal de l'hypertension liée à l'aldostérone. Le Dr David Ellison note que l'éplérénone offre une alternative avec moins d'effets secondaires, bien qu'elle puisse être légèrement moins efficace que la spironolactone pour contrôler la pression artérielle.

Prise en charge de l'hypertension résistante

Le Dr David Ellison évoque l'essai PATHWAY, publié dans The Lancet, qui a révolutionné le traitement de l'hypertension résistante. Cet essai randomisé a comparé diverses classes médicamenteuses chez des patients présentant une hypertension difficile à contrôler. La spironolactone s'est révélée être le médicament d'ajout le plus efficace.

La recherche a montré que des taux élevés d'aldostérone ne sont pas nécessaires pour obtenir une réponse à la spironolactone. Le Dr David Ellison recommande d'ajouter ce médicament à tout schéma thérapeutique pour hypertension résistante. L'amiloride constitue une alternative efficace pour les patients ne tolérant pas la spironolactone.

Rôle du potassium dans la pression artérielle

Le Dr David Ellison explique la relation cruciale entre les taux sériques de potassium et la régulation tensionnelle. Le potassium est le principal régulateur du cotransporteur sodium-chlorure sensible aux thiazidiques. De faibles taux de potassium activent ce transporteur, entraînant une augmentation de la rétention sodée.

Ce mécanisme explique pourquoi l'hypokaliémie peut contrecarrer les effets des diurétiques thiazidiques. Le Dr David Ellison insiste sur la prévention de la déplétion potassique durant le traitement par thiazidiques. Maintenir des taux de potassium adéquats assure une réponse optimale aux diurétiques thiazidiques.

Mécanismes d'action double des diurétiques

Le Dr Ellison décrit comment la spironolactone et l'amiloride offrent des bénéfices d'action double pour l'hypertension. Ces médicaments bloquent les canaux sodiques du tube collecteur rénal. Ils élèvent simultanément les taux sériques de potassium, ce qui inhibe le transporteur sensible aux thiazidiques.

Ce double mécanisme rend ces médicaments particulièrement efficaces pour le contrôle tensionnel. Le Dr David Ellison recommande de les ajouter lorsque les thiazidiques provoquent une hypokaliémie. Cette approche traite à la fois l'équilibre potassique et améliore la réduction tensionnelle par multiples voies.

Transcription intégrale

Dr Anton Titov: Les diurétiques pour traiter l'hypertension peuvent mieux convenir à certains profils de patients. Quels sont ces profils particuliers ?

Dr David Ellison: Certains types d'hypertension nécessitent des médicaments spécifiques. Pour l'hypertension ordinaire, comme nous venons d'en discuter, n'importe laquelle des trois classes mentionnées convient probablement.

Chez les patients atteints de maladie rénale chronique, surtout avancée, leurs élévations tensionnelles sont largement déterminées par un excès de volume extracellulaire, donc un excès de sel. Nous insistons particulièrement sur l'utilisation des diurétiques. Si ces patients deviennent résistants à leur traitement antihypertenseur, nous escaladons absolument l'utilisation des diurétiques.

Traditionnellement, dans la maladie rénale chronique, nous nous tournons vers les diurétiques de l'anse plutôt que les thiazidiques. Ce qu'on enseigne aux étudiants en médecine depuis des années est que les diurétiques thiazidiques perdent de leur puissance lorsque la fonction rénale se détériore. Nous enseignions qu'il fallait passer aux diurétiques de l'anse lorsque le débit de filtration glomérulaire descendait en dessous de 50.

Je pense que cette vision a changé récemment grâce à une très belle étude réalisée par Rajiv Agarwal à l'Université d'Indiana et publiée dans le New England Journal of Medicine. Il a pris des patients avec maladie rénale chronique avancée, stade quatre, et au lieu d'utiliser des diurétiques de l'anse, il a ajouté un diurétique thiazidique, la chlortalidone, qui est très efficace.

Il a aussi poussé les doses un peu plus haut que ce que nous utilisons typiquement pour l'hypertension ordinaire. Mais il a pu démontrer une forte efficacité de la chlortalidone, même chez des patients avec maladie rénale chronique avancée, pour réduire leur pression artérielle.

Je résumerais cet aspect en disant ceci. Chez les patients avec maladie rénale chronique, généralement leur hypertension est volumodépendante. Habituellement, elle est sododépendante.

Dr David Ellison: Nous insistons fortement sur l'utilisation des diurétiques. Bien que les diurétiques de l'anse soient efficaces, nous pensons maintenant que les diurétiques thiazidiques, et particulièrement la chlortalidone, devraient être une bonne alternative et devraient être considérés chez ces patients.

Le deuxième type de patient hypertendu où un diurétique spécifique est indiqué concerne les patients avec problèmes primaires d'aldostérone, soit par une tumeur productrice d'aldostérone, soit, plus souvent, par une hyperplasie surrénalienne, qui est la forme la plus commune d'hyperaldostéronisme. Chez ces patients, il est vraiment important de bloquer les actions spécifiques de l'aldostérone.

Le plus souvent, nous le ferions avec la spironolactone, qui bloque les actions de l'aldostérone. Vous pouvez aussi utiliser l'éplérénone, qui a moins d'effets secondaires que la spironolactone. Mais l'éplérénone est probablement un peu moins efficace en définitive.

Voilà donc deux situations spécifiques. La troisième situation, qu'il est vraiment important de souligner, est que nous reconnaissons maintenant que chez les patients avec hypertension résistante, qu'ils aient ou non un hyperaldostéronisme, ils répondent très bien à l'utilisation de spironolactone ou alternativement d'amiloride, les médicaments bloquant directement les canaux sodiques qui agissent dans le tube collecteur.

Dr David Ellison: Les patients avec hypertension résistante—c'est un autre bel essai randomisé appelé essai PATHWAY publié il y a quelques années dans le Lancet—dans lequel ils ont examiné plusieurs classes différentes de médicaments chez des patients avec hypertension résistante. Ils ont trouvé que la spironolactone ou l'amiloride, accessoirement, mais spécifiquement la spironolactone, était le médicament d'ajout le plus efficace pour les patients avec hypertension résistante.

Encore une fois, si vous regardez les données, il est très clair que vous n'avez pas besoin d'avoir des taux élevés d'aldostérone pour répondre à la spironolactone par une réduction positive de la pression artérielle.

Dr David Ellison: Bien que nous recommandions de dépister tout le monde pour l'hyperaldostéronisme primaire, et si vous l'avez, de traiter définitivement par spironolactone, même si vous ne l'avez pas, si votre hypertension est difficile à traiter, nous recommandons maintenant d'ajouter de la spironolactone à votre schéma thérapeutique. C'est assez efficace.

Une des autres choses que nous avons reconnues récemment, concernant cette interaction entre sodium, potassium, aldostérone et pression artérielle que nous ne reconnaissions pas auparavant, est que le taux sérique de potassium est le régulateur le plus important du cotransporteur sodium-chlorure sensible aux thiazidiques. Le transporteur qui est bloqué par les diurétiques thiazidiques est en fait régulé par le taux sérique de potassium.

Il s'avère que le transporteur est activé lorsque le taux sérique de potassium baisse.

Dr David Ellison: Nous savons que ceci est important pour la régulation homéostatique de la capacité à éliminer le potassium. Mais cela peut en fait contribuer à l'hypertension qui se développe lorsque les gens ne consomment pas assez de potassium parce que cela active leur transporteur sensible aux thiazidiques, et ils retiennent plus de sel.

Cela explique aussi pourquoi, si vous donnez un diurétique thiazidique et que le patient devient hypovolémique et a un faible taux sérique de potassium, cela active alors le transporteur sensible aux thiazidiques et contrecarre essentiellement les effets des thiazidiques. Donc l'effet thérapeutique est en fait bloqué lorsque survient une hypokaliémie.

C'est pourquoi nous pensons qu'il est très important de prévenir l'hypokaliémie lorsque vous traitez un patient avec un diurétique thiazidique. Nous savons aussi maintenant qu'une des raisons pour lesquelles l'amiloride et la spironolactone sont efficaces pour abaisser la pression artérielle n'est pas seulement parce qu'ils bloquent les actions de l'aldostérone sur le néphron distal et bloquent le canal sodique dans le néphron distal.

Parce qu'ils élèvent le potassium sanguin, ils inhibent aussi le cotransporteur sensible aux thiazidiques. Donc ils bloquent vraiment deux transporteurs différents dans le rein. Ils bloquent le canal sodique dans le tube collecteur, et ils bloquent le transporteur sensible aux thiazidiques dans le tubule contourné distal.

Vous faites vraiment d'une pierre deux coups, si vous voulez. Donc c'est une des raisons pour lesquelles ces médicaments sont vraiment si efficaces. C'est à cause de cette double action.

C'est pourquoi nous les ajoutons souvent en complément. Si quelqu'un développe une hypokaliémie sous diurétique thiazidique, vous pouvez simplement ajouter un peu de spironolactone ou d'amiloride et élever le potassium sanguin. C'est vraiment une approche efficace pour traiter l'hypertension.