La crise grandissante du cancer colorectal chez les jeunes adultes : ce que les patients doivent savoir

Table des matières

• Introduction : pourquoi ce sujet est important
• Caractéristiques cliniques du cancer colorectal à début précoce
• Épidémiologie : suivi de l'augmentation des cas
• Facteurs de risque et causes potentielles
• Le lien avec le microbiote intestinal
• Tests génétiques et syndromes héréditaires
• Recommandations de dépistage
• Implications pour les patients
• Limites de l'étude
• Recommandations aux patients
• Informations sur la source

Introduction : pourquoi ce sujet est important

Le cancer colorectal demeure le troisième cancer le plus fréquent dans le monde et la deuxième cause de décès par cancer. Ce qui inquiète particulièrement les experts est la hausse spectaculaire des cas de cancer colorectal à début précoce – défini par un diagnostic avant 50 ans. Cette tendance, observée depuis plusieurs décennies aux États-Unis et dans d’autres pays à revenu élevé, constitue ce que les chercheurs qualifient de crise alarmante de santé publique.

Le cancer colorectal précoce représente désormais environ 10 % des nouveaux diagnostics. Plus préoccupant encore, la mortalité liée à ce cancer a également augmenté chez les jeunes adultes au cours des dix dernières années. Cette évolution contraste fortement avec la baisse régulière de l’incidence et de la mortalité observée pour les cancers colorectaux survenant après 50 ans.

L’augmentation des cas précoces et la diminution des cas tardifs ont fait reculer l’âge médian au diagnostic, passé de 72 ans au début des années 2000 à 66 ans aujourd’hui. Selon les projections, dans les dix prochaines années, 25 % des cancers du rectum et 10 à 12 % des cancers du côlon seront diagnostiqués chez des personnes de moins de 50 ans.

Caractéristiques cliniques du cancer colorectal à début précoce

Les jeunes patients atteints d’un cancer colorectal présentent souvent un tableau clinique différent de celui des patients plus âgés. Les cancers colorectaux précoces sont le plus souvent localisés au niveau du rectum, puis du côlon distal. Plus de 70 % de ces tumeurs siègent dans la partie gauche du côlon au moment du diagnostic, contrairement aux cancers tardifs, qui se répartissent de façon plus homogène dans le côlon.

Les taux globaux de cancer colorectal sont 30 % plus élevés chez les hommes que chez les femmes, mais cet écart est plus marqué pour le cancer rectal que pour le cancer du côlon. Les premières études suggéraient une plus grande proportion de tumeurs agressives chez les jeunes patients, notamment des cancers peu différenciés et à cellules en bague à chaton, en particulier chez les moins de 40 ans.

Cependant, des travaux récents du Memorial Sloan Kettering Cancer Center portant sur 759 patients atteints d’un cancer colorectal précoce (entre 2014 et 2019) n’ont pas montré de différence significative dans le grade tumoral ou les profils génomiques entre jeunes et patients plus âgés, après exclusion des cas de prédispositions héréditaires connues.

Les patients jeunes ont plus souvent une maladie avancée (stade III ou IV) que les patients plus âgés, comme l’ont confirmé plusieurs études incluant de grandes cohortes. Cette présentation avancée soulève la question de savoir si ces tumeurs sont biologiquement plus agressives ou si le diagnostic est simplement retardé chez les jeunes.

Les données indiquent que les retards diagnostiques jouent un rôle important. Les jeunes patients présentent généralement des symptômes pendant 7 à 9 mois avant le diagnostic – une durée significativement plus longue que chez les patients plus âgés. Dans une étude monocentrique, les symptômes les plus fréquents étaient :

• Des saignements rectaux (rectorragies) chez 38 % des patients
• Des douleurs et ballonnements abdominaux ou pelviens chez 33 %
• Des modifications du transit intestinal chez 20 %

Ces symptômes correspondent particulièrement aux tumeurs du rectum et du côlon gauche, qui caractérisent la majorité des cas précoces. Malheureusement, patients et soignants attribuent souvent ces signes à des affections bénignes comme les hémorroïdes ou le syndrome du côlon irritable, ce qui retarde le diagnostic.

Épidémiologie : suivi de l'augmentation des cas

Aux États-Unis, l’incidence ajustée selon l’âge du cancer colorectal précoce a considérablement augmenté, passant de 7,9 à 12,9 cas pour 100 000 personnes entre 1988 et 2015 – soit une hausse de 63 %. Cette progression régulière, observée dans tous les pays développés, suggère que des facteurs de risque et des expositions similaires dans ces régions en sont les principaux responsables.

L’augmentation a été la plus marquée chez les personnes blanches non hispaniques, tandis que les taux sont restés relativement stables (bien qu’élevés) chez les personnes noires. Les raisons de cette disparité raciale restent floues et nécessitent des investigations supplémentaires.

Ce changement épidémiologique est particulièrement préoccupant car les expositions conduisant au cancer colorectal précoce doivent survenir tôt dans la vie pour expliquer un cancer avant 50 ans. Les chercheurs étudient activement quels facteurs précoces pourraient être à l’origine de cette tendance.

Facteurs de risque et causes potentielles

Aucun facteur de risque unique n’explique à lui seul l’augmentation mondiale du cancer colorectal précoce, mais les preuves convergent vers un profil multifactoriel impliquant des expositions liées au mode de vie et à l’environnement. Les facteurs de risque identifiés dans les études cas-témoins recoupent ceux de la maladie tardive, mais semblent affecter différemment les populations jeunes.

Il y a environ 50 ans, des changements alimentaires significatifs sont survenus, avec une consommation accrue de :

• Viandes rouges et transformées
• Céréales raffinées
• Sucres transformés et boissons sucrées

Les facteurs de risque modifiables, classés du plus élevé au plus faible sur la base du risque relatif, incluent :

1. Régimes de type occidental
2. Tabagisme actif (par rapport aux non-fumeurs)
3. Consommation de viandes rouges et transformées
4. Surpoids et obésité

La Nurses' Health Study II (1991-2015) a montré qu’un régime de type occidental était associé à un risque accru d’adénomes colorectaux à haut risque (lésions précancéreuses) à début précoce, en particulier dans le côlon distal et le rectum. Les céréales complètes semblent protectrices contre le cancer colorectal, tandis que l’effet des fruits et légumes est relativement faible et inconstant.

La consommation de boissons sucrées est la plus élevée chez les adolescents et les jeunes adultes. Dans la Nurses' Health Study II, les femmes qui consommaient deux portions ou plus de boissons sucrées par jour à l’âge adulte avaient un risque doublé de cancer colorectal précoce par rapport à celles qui en consommaient moins d’une portion par semaine. Plus frappant encore, chaque portion quotidienne supplémentaire consommée entre 13 et 18 ans était associée à une augmentation de 32 % du risque.

L’activité physique réduit le risque de cancer colorectal, tandis que la sédentarité augmente le risque de maladie précoce. La prévalence de l’obésité chez les adultes américains est passée de 30,5 % en 1999 à 42,4 % en 2017, l’obésité sévère ayant presque doublé durant cette période. De multiples études ont lié l’obésité adolescente à une incidence accrue de cancer colorectal précoce et à une mortalité associée.

Le syndrome métabolique a augmenté chez les jeunes adultes et est associé au cancer colorectal précoce. Le diabète de type 2 a également substantiellement progressé chez les jeunes, et les patients diabétiques ont un risque légèrement accru de cancer colorectal, plus marqué chez les hommes que chez les femmes.

Le lien avec le microbiote intestinal

De nombreuses preuves associent le microbiote intestinal au développement du cancer colorectal. Le microbiote consiste en des billions de bactéries et autres microorganismes vivant dans notre tube digestif, qui interagissent avec notre système immunitaire et peuvent influencer les réponses anti-tumorales.

Les patients atteints d’un cancer colorectal ont typiquement une diversité bactérienne réduite par rapport aux personnes saines. Des bactéries spécifiques, dont Firmicutes, Bacteroidetes, Bacteroides fragilis entérotoxinogène et Fusobacterium nucleatum, semblent plus abondantes chez ces patients.

L’alimentation influence significativement la composition du microbiote intestinal. Les régimes de type occidental et l’obésité peuvent conduire à une dysbiose (déséquilibre microbien) et à une inflammation intestinale chronique, favorisant le développement de tumeurs colorectales. Les régimes à base de plantes favorisent des microbes bénéfiques anti-inflammatoires, tandis que les régimes occidentaux favorisent des microbes pro-inflammatoires qui augmentent le risque de cancer.

L’analyse de trois études de cohorte prospectives a montré que les régimes de type occidental étaient associés à un excès de bactéries métabolisant le soufre dans les selles. Les patients présentant cet excès avaient un risque accru de cancer colorectal après ajustement pour les autres facteurs de risque. Cette association était particulièrement forte pour les cancers du côlon distal.

Mécaniquement, les bactéries métabolisant le soufre produisent du sulfure d’hydrogène, génotoxique – provoquant une inflammation, des dommages à l’ADN et favorisant in fine le développement du cancer. Au-delà de l’alimentation, les antibiotiques altèrent substantiellement le microbiote intestinal, et une utilisation prolongée pourrait être un facteur de risque de cancer colorectal précoce.

Tests génétiques et syndromes héréditaires

Près de 30 % des patients atteints d’un cancer colorectal précoce ont des antécédents familiaux de ce cancer chez au moins un parent au premier degré. Les données populationnelles indiquent une prévalence globale de 3 à 5 % des cancers colorectaux héréditaires, le syndrome de Lynch étant le plus fréquent.

Malheureusement, le syndrome de Lynch reste non diagnostiqué chez la plupart des patients concernés, qui ignorent leur risque élevé. Ce syndrome résulte de mutations germinales dans les gènes de réparation des mésappariements (MMR) (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, ou EPCAM), entraînant une déficience de la réparation de l’ADN (dMMR) et une instabilité microsatellitaire haute (MSI-H).

Les recommandations actuelles préconisent un test universel de tous les cancers colorectaux nouvellement diagnostiqués pour le statut MMR et MSI, afin de détecter le syndrome de Lynch. Ce test a également une importance thérapeutique, car les patients atteints d’un cancer colorectal métastatique dMMR ou MSI-H peuvent bénéficier d’inhibiteurs de points de contrôle immunitaires.

La prévalence des mutations dans les gènes de susceptibilité à haute pénétrance est relativement élevée chez les patients de moins de 50 ans. Le test panel multigénique germinal montre que 16 à 25 % des patients atteints d’un cancer colorectal précoce ont des variants germinaux pathogènes – près du double de la prévalence chez les patients non sélectionnés.

Dans une étude prospective de 450 patients atteints d’un cancer colorectal précoce dans 51 hôpitaux de l’Ohio, le test panel multigénique (25 gènes) a identifié des mutations germinales chez 16 % des patients, environ la moitié ayant un syndrome de Lynch. Important, un tiers des patients porteurs de mutations ne répondaient pas aux critères de test génétique basés sur les recommandations pour le gène muté.

Dans une clinique de soins tertiaires, 315 patients de moins de 50 ans atteints d’un cancer colorectal ont subi un séquençage germinal clinique, et 25 % avaient un syndrome de cancer colorectal héréditaire. Le Collaborative Group of the Americas on Inherited Gastrointestinal Cancer recommande un test panel multigénique germinal pour tous les patients de moins de 50 ans, et le National Comprehensive Cancer Network recommande un conseil en risque génétique et une évaluation pour tous les patients à début précoce.

Recommandations de dépistage

Face à l’incidence croissante du cancer colorectal précoce, l’American Cancer Society recommande désormais de débuter le dépistage à 45 ans pour les personnes à risque moyen, contre 50 ans auparavant. Cette modification reflète la reconnaissance grandissante que le cancer colorectal affecte de plus en plus les populations jeunes.

Les options de dépistage incluent la coloscopie, les tests fécal et d’autres modalités d’imagerie. La méthode appropriée dépend des facteurs de risque individuels, des antécédents familiaux et des préférences du patient. Les patients ayant des antécédents familiaux de cancer colorectal ou des syndromes génétiques connus peuvent devoir débuter le dépistage plus tôt et bénéficier d’une surveillance plus fréquente.

Implications pour les patients

L’incidence croissante du cancer colorectal chez les jeunes adultes a des implications significatives pour les patients, les professionnels de santé et le système de santé. Les jeunes patients font souvent face à des défis spécifiques incluant :

• Un diagnostic retardé dû à une faible suspicion de cancer
• Une maladie plus avancée au moment du diagnostic
• Des effets secondaires liés au traitement, incluant dysfonction sexuelle et infertilité
• D’importantes conséquences financières et psychosociales
• Des implications génétiques potentielles pour les membres de la famille

Il existe un besoin urgent de sensibiliser davantage les jeunes patients et les professionnels de santé sur la possibilité d’un cancer colorectal chez les jeunes adultes présentant des symptômes gastro-intestinaux. Les médecins doivent maintenir un indice de suspicion plus élevé pour le cancer colorectal chez les jeunes patients présentant des saignements rectaux, des douleurs abdominales ou des modifications du transit intestinal.

Limites de l'étude

Bien que les preuves d’une augmentation du cancer colorectal précoce soient convaincantes, plusieurs limites dans la recherche actuelle méritent d’être mentionnées. De nombreuses études s’appuient sur des données rétrospectives, qui peuvent être sujettes à des biais de sélection et à des informations incomplètes.

Pour les études sur les facteurs de risque, la causalité inverse peut compliquer les interprétations – le poids mesuré au début de l’étude peut ne pas tenir compte de la perte de poids liée à la maladie avant le diagnostic. De plus, la répartition de la graisse abdominale pourrait être plus importante que le poids global dans l’influence du risque, mais cette mesure n’est pas systématiquement réalisée.

Les études prospectives examinant les expositions précoces en relation avec le risque de cancer sont limitées, bien que des initiatives en cours comme la Nurses' Health Study 3 et l’étude de cohorte du registre familial du cancer du côlon travaillent à combler cette lacune. Le Colorectal Cancer Pooling Project en Europe, qui combinera les données de plus de 25 études de cohorte prospectives, devrait fournir des insights supplémentaires sur les facteurs de risque potentiels.

Recommandations aux patients

Sur la base des preuves actuelles, les patients peuvent prendre plusieurs mesures pour réduire leur risque de cancer colorectal précoce :

1. Connaître ses antécédents familiaux – Comprendre son risque génétique est crucial, particulièrement si vous avez des apparentés ayant développé un cancer colorectal à un jeune âge.
2. Ne pas ignorer les symptômes – Des saignements rectaux, des douleurs abdominales persistantes, des modifications du transit intestinal ou une perte de poids inexpliquée justifient une évaluation médicale quel que soit l’âge.
3. Adopter un mode de vie sain – Réduire la consommation de viandes transformées, de boissons sucrées et de céréales raffinées tout en augmentant l’activité physique.
4. Suivre les recommandations de dépistage – Débuter le dépistage du cancer colorectal à 45 ans si vous êtes à risque moyen, ou plus tôt si vous présentez des facteurs de risque.
5. Discuter du test génétique – Si diagnostiqué avec un cancer colorectal avant 50 ans, poursuivre un conseil génétique et envisager un test panel multigènes.
6. Défendre sa santé – Si vous présentez des symptômes préoccupants, persistez à rechercher une évaluation appropriée même si initialement écartée en raison de l’âge.

Information sur la source

Titre de l'article original : Increasing Incidence of Early-Onset Colorectal Cancer

Auteurs : Frank A. Sinicrope, M.D.

Publication : The New England Journal of Medicine, 21 avril 2022

DOI : 10.1056/NEJMra2200869

Cet article vulgarisé est basé sur une recherche évaluée par les pairs du New England Journal of Medicine. Il préserve toutes les données significatives, statistiques et découvertes de la publication scientifique originale tout en rendant l'information accessible aux patients éduqués.