Cette revue exhaustive explique que la myocardite — inflammation du muscle cardiaque — peut se manifester par un spectre allant de symptômes bénins se résolvant spontanément à une insuffisance cardiaque engageant le pronostic vital. Le diagnostic est le plus souvent déclenché par des infections virales courantes, mais peut également résulter de médicaments, de maladies auto-immunes ou d'affections inflammatoires rares. Les principales observations montrent que si la plupart des patients récupèrent complètement, certains développent une insuffisance cardiaque chronique, et des caractéristiques cliniques spécifiques aident à identifier ceux nécessitant des soins spécialisés comme une biopsie cardiaque ou un traitement immunosuppresseur.

Comprendre la myocardite : causes, symptômes et options thérapeutiques

Table des matières

• Introduction : Qu'est-ce que la myocardite ?
• Définition et diagnostic de la myocardite
• Symptômes et présentation clinique
• Causes courantes et rares
• Mécanismes physiopathologiques de la myocardite
• Démarches diagnostiques et examens complémentaires
• Pronostic et évolution clinique
• Stratégies thérapeutiques et prise en charge
• Limitations des connaissances actuelles
• Recommandations aux patients et prochaines étapes
• Sources d'information

Introduction : Qu'est-ce que la myocardite ?

La myocardite est une affection inflammatoire du muscle cardiaque pouvant toucher des patients de tout âge. Cette revue médicale exhaustive explique que le diagnostic se présente avec un large éventail de symptômes, allant de légères difficultés respiratoires ou douleurs thoraciques se résolvant sans traitement spécifique à un choc cardiogénique et au décès. La complication à long terme la plus significative est la cardiomyopathie dilatée avec insuffisance cardiaque chronique, où le cœur devient dilaté et affaibli.

La plupart des cas de myocardite résultent d'infections virales courantes, mais des formes spécifiques peuvent se développer à partir d'autres pathogènes, de réactions médicamenteuses toxiques, de réponses d'hypersensibilité ou de maladies inflammatoires rares comme la myocardite à cellules géantes et la sarcoïdose cardiaque. Le pronostic et l'approche thérapeutique varient considérablement selon la cause sous-jacente, et les cliniciens doivent soigneusement évaluer les données cliniques et hémodynamiques pour déterminer quand orienter les patients vers des examens spécialisés incluant la biopsie endomyocardique.

Définition et diagnostic de la myocardite

Les critères pathologiques de Dallas standard pour diagnostiquer la myocardite requièrent la présence d'un infiltrat cellulaire inflammatoire avec ou sans nécrose des cardiomyocytes sur des coupes tissulaires cardiaques conventionnellement colorées. Cependant, ces critères présentent plusieurs limitations incluant une variabilité d'interprétation entre pathologistes, un manque de valeur pronostique, et une faible sensibilité due à l'erreur d'échantillonnage — puisque l'inflammation peut être focale et manquée dans de petits échantillons biopsiques.

Ces limitations ont conduit à des classifications pathologiques alternatives utilisant des colorations immunoperoxydasiques spécifiques aux cellules pour les antigènes de surface incluant anti-CD3, anti-CD4, anti-CD20, anti-CD68 et anti-antigène leucocytaire humain. Ces techniques d'immunomarquage offrent une meilleure sensibilité et peuvent fournir de meilleures informations pronostiques que les méthodes de coloration conventionnelles.

Des recherches émergentes suggèrent que l'imagerie par résonance magnétique (IRM) cardiaque non invasive pourrait fournir une méthode diagnostique alternative sans les risques associés à la biopsie cardiaque. Les régions de myocardite ont montré une corrélation étroite avec des zones de signal anormal à l'IRM cardiaque. L'absence de consensus sur la valeur des études invasives comme la biopsie endomyocardique, combinée au pronostic généralement favorable des patients présentant une cardiomyopathie dilatée aiguë bénigne d'origine myocarditique suspectée, a conduit à recommander que la biopsie soit envisagée en fonction de la probabilité de trouver des affections spécifiques traitables.

Des critères clinicopathologiques peuvent aider à distinguer la myocardite lymphocytaire fulminante de la myocardite lymphocytaire aiguë, fournissant des informations pronostiquement utiles au-delà des classifications purement pathologiques. La myocardite lymphocytaire fulminante présente typiquement un début brutal avec symptômes viraux dans les 2 semaines précédant les symptômes cardiovasculaires et l'altération hémodynamique, mais a généralement un bon pronostic. En revanche, la myocardite lymphocytaire aiguë manque fréquemment de début distinct et d'altération hémodynamique mais aboutit plus souvent au décès ou à la nécessité d'une transplantation cardiaque.

Symptômes et présentation clinique

La myocardite se présente avec des symptômes très variables, rendant le diagnostic difficile. La myocardite aiguë est fréquemment d'abord diagnostiquée comme une cardiomyopathie dilatée non ischémique chez des patients présentant des symptômes évoluant depuis quelques semaines à plusieurs mois. Les manifestations vont de la maladie infraclinique (ne présentant pas de symptômes perceptibles) à la mort subite, avec diverses présentations incluant :

• Nouvelles arythmies auriculaires ou ventriculaires (rythmes cardiaques anormaux)
• Bloc cardiaque complet (défaillance de conduction électrique)
• Syndrome de type infarctus du myocarde aigu avec artères coronaires normales

Les symptômes cardiaques sont divers et peuvent inclure fatigue, diminution de la tolérance à l'effort, palpitations, douleur thoracique précordiale et syncope (évanouissement). La douleur thoracique dans la myocardite aiguë peut résulter d'une péricardite associée (inflammation de l'enveloppe externe du cœur) ou occasionnellement d'un spasme des artères coronaires.

Bien qu'un prodrome viral avec fièvre, douleurs musculaires et symptômes respiratoires ou gastro-intestinaux soit classiquement associé à la myocardite, les symptômes rapportés varient significativement. Dans l'étude européenne sur l'épidémiologie et le traitement des cardiopathies inflammatoires, qui a examiné 3 055 patients avec une suspicion de myocardite aiguë ou chronique :

• 72 % présentaient une dyspnée (essoufflement)
• 32 % présentaient des douleurs thoraciques
• 18 % présentaient des arythmies

La plupart des études rapportent une légère prédominance de la myocardite chez les patients masculins, possiblement due à un effet protecteur des variations hormonales naturelles sur les réponses immunitaires chez les femmes. Les enfants se présentent souvent plus sévèrement que les adultes, avec des présentations plus fulminantes (brutales et sévères). En raison de ce large spectre, les cliniciens doivent considérer la myocardite dans le diagnostic différentiel de nombreux syndromes cardiaques.

Causes courantes et rares

Les myocardites virales et post-virales restent des causes majeures de cardiomyopathie dilatée aiguë et chronique. Des études séroépidémiologiques et moléculaires ont lié le coxsackievirus B à des épidémies de myocardite des années 1950 aux années 1990. Le spectre des virus détectés dans les échantillons de biopsie cardiaque a évolué dans le temps — du coxsackievirus B à l'adénovirus à la fin des années 1990, et plus récemment au parvovirus B19 et autres virus selon des rapports des États-Unis et d'Allemagne.

Au Japon et dans des études sérologiques aux États-Unis, le virus de l'hépatite C a également été lié à la myocardite et à la cardiomyopathie dilatée. De nombreux autres virus ont été associés moins fréquemment à la myocardite, incluant le virus d'Epstein-Barr, le cytomégalovirus et l'herpèsvirus humain 6. Ces nombreuses observations liant les virus à la myocardite ont conduit à des essais thérapeutiques en cours de traitement antiviral chez des patients avec cardiomyopathie associée à un virus.

Au-delà des virus, d'autres causes infectieuses doivent être considérées :

• La maladie de Lyme causée par Borrelia burgdorferi peut provoquer une myocardite, particulièrement chez les patients avec antécédents de voyage en zones endémiques ou de piqûres de tiques, surtout s'ils présentent des anomalies de conduction auriculo-ventriculaire
• L'infection par Trypanosoma cruzi (maladie de Chagas) en zones rurales d'Amérique centrale et du Sud peut se présenter comme une myocardite aiguë ou une cardiomyopathie chronique, parfois avec des anomalies spécifiques de conduction électrique
• Les patients infectés par le VIH présentent la myocardite comme la découverte cardiaque la plus fréquente à l'autopsie, avec une prévalence de 50 % ou plus

Les réactions d'hypersensibilité médicamenteuses et les syndromes hyperéosinophiliques systémiques peuvent provoquer des myocardites spécifiques qui répondent souvent au retrait de l'agent responsable ou au traitement de l'affection sous-jacente. De nombreux médicaments ont été impliqués, incluant certains anticonvulsivants, antibiotiques et antipsychotiques.

La myocardite à éosinophiles est caractérisée par un infiltrat principalement éosinophile dans le muscle cardiaque et peut survenir avec des maladies systémiques comme le syndrome hyperéosinophilique, le syndrome de Churg-Strauss, le cancer et les infections parasitaires. Une forme rare mais agressive appelée myocardite éosinophilique nécrosante aiguë présente un début brutal et un taux de mortalité élevé.

Deux affections idiopathiques méritent une attention particulière :

• La myocardite à cellules géantes est une affection aiguë avec haut risque de décès ou de nécessité de transplantation cardiaque, associée à des maladies auto-immunes, thymome et hypersensibilité médicamenteuse
• La sarcoïdose cardiaque doit être suspectée chez les patients avec insuffisance cardiaque chronique, cardiomyopathie dilatée et nouvelles arythmies ventriculaires, ou bloc cardiaque ne répondant pas aux soins standards

Mécanismes physiopathologiques de la myocardite

La plupart des informations sur la pathogenèse moléculaire des myocardites virales et auto-immunes proviennent de modèles animaux plutôt que d'études humaines. Dans ces modèles, les virus pénètrent dans les cardiomyocytes ou les macrophages par des récepteurs et corécepteurs spécifiques. Par exemple, le récepteur humain du coxsackie-adénovirus sert de point d'entrée pour le coxsackievirus B et les adénovirus 2 et 5.

La réponse immunitaire innée est essentielle pour la défense précoce de l'hôte durant l'infection. Les virus et certaines protéines de l'hôte peuvent déclencher cette réponse par des mécanismes impliquant les récepteurs de type Toll et les récepteurs de reconnaissance de motifs chez les patients avec lésion tissulaire. Le développement de la myocardite nécessite MyD88, une protéine clé dans la signalisation des récepteurs de type Toll des cellules dendritiques.

L'infection par le coxsackievirus B régule à la hausse le récepteur de type Toll 4 sur les macrophages, stimule la maturation des cellules présentatrices d'antigène, conduit à la libération de cytokines pro-inflammatoires et diminue la fonction des lymphocytes T régulateurs. La production de niveaux accrus de cytokines des lymphocytes T auxiliaires de type 1 (Th1) et de type 2 (Th2) survenant 6 à 12 heures après une réponse immunitaire innée est associée au développement de cardiomyopathie.

Les lymphocytes T CD4+ sont des médiateurs clés des lésions cardiaques dans la myocardite auto-immune expérimentale. Les lymphocytes T CD4+ et CD8+ sont tous deux importants dans les modèles de myocardite à coxsackievirus B. Les lymphocytes T circulants ayant une faible avidité pour les auto-antigènes sont normalement inoffensifs mais peuvent provoquer une cardiopathie à médiation immune s'ils sont stimulés par de grandes quantités d'auto-antigènes.

Les auto-anticorps dirigés contre divers antigènes cardiaques sont courants dans la myocardite lymphocytaire suspectée ou confirmée et la cardiomyopathie dilatée. La protéine M streptococcique et le coxsackievirus B partagent des épitopes avec la myosine cardiaque, et des anticorps croisés peuvent résulter de ce mimétisme antigénique. Après l'élimination virale, la myosine cardiaque peut fournir une source continue d'antigène dans la myocardite chronique, stimulant une inflammation persistante par des mécanismes auto-immuns.

Démarches diagnostiques et examens complémentaires

Les biomarqueurs de lésion cardiaque sont élevés chez une minorité de patients avec myocardite aiguë mais peuvent aider à confirmer le diagnostic. La troponine I a une haute spécificité (89 %) mais une sensibilité limitée (34 %) dans le diagnostic de la myocardite. Les données cliniques et expérimentales suggèrent que des taux accrus de troponine I cardiaque sont plus fréquents que des taux accrus de créatine kinase MB dans la myocardite aiguë.

Quelques biomarqueurs sérologiques et d'imagerie ont été associés à de mauvais résultats cliniques. Par exemple, des taux sériques relativement élevés de ligand Fas et d'interleukine-10 peuvent prédire un risque accru de décès, bien que ces tests ne soient pas largement disponibles pour un usage clinique.

Dans la myocardite aiguë, l'électrocardiogramme peut montrer une tachycardie sinusale avec des anomalies non spécifiques du segment ST et de l'onde T. Occasionnellement, les modifications ressemblent à celles d'un infarctus du myocarde aigu et peuvent inclure un sus-décalage du segment ST, un sous-décalage du segment ST et des ondes Q pathologiques. Une péricardite n'est pas rare en association avec une myocardite.

L'échocardiographie montre typiquement une altération de la fonction cardiaque, souvent avec une dilatation du ventricule gauche. Des anomalies de la cinétique segmentaire ou des défauts de perfusion ne correspondant pas aux territoires coronariens peuvent également être observés dans des affections non infectieuses comme la sarcoïdose cardiaque et la cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène.

Pronostic et Évolutions Cliniques

L'incidence réelle de la myocardite dans la population générale reste inconnue car la biopsie endomyocardique est peu utilisée en raison des risques perçus et de l'absence d'un standard histologique sensible largement accepté. Cependant, les génomes viraux sont plus fréquents dans le tissu cardiaque des patients atteints de cardiomyopathie dilatée chronique que chez ceux atteints de cardiomyopathie valvulaire ou ischémique, ce qui soutient le concept selon lequel la myocardite virale entraîne une charge substantielle de morbidité dans la communauté.

La myocardite est une cause importante de mort subite et de cardiomyopathie de l'enfant. Une étude récente à long terme sur la myocardite pédiatrique a démontré que la plus grande charge morbide peut ne pas être apparente avant 6 à 12 ans après le diagnostic, lorsque les enfants décèdent ou nécessitent une transplantation cardiaque pour cardiomyopathie dilatée chronique.

Le pronostic varie considérablement selon le type de myocardite :

• La myocardite lymphocytaire fulminante a un début distinct avec un syndrome viral prodromique dans les 2 semaines précédant les symptômes et une altération hémodynamique, mais généralement un bon pronostic
• La myocardite lymphocytaire aiguë manque fréquemment de début distinct et d'altération hémodynamique, mais aboutit plus souvent au décès ou à la nécessité d'une transplantation cardiaque
• La myocardite à cellules géantes présente un mauvais pronostic avec une forte probabilité de décès ou de besoin de transplantation cardiaque
• La plupart des patients avec une cardiomyopathie dilatée aiguë légère d'origine myocarditique présumée ont une maladie relativement bénigne qui se résout avec peu de séquelles à court terme

Certains indices cliniques aident à identifier les patients à plus haut risque d'évolution défavorable, notamment une éruption cutanée, de la fièvre, une éosinophilie périphérique, ou une relation temporelle avec des médicaments récemment initiés.

Stratégies Thérapeutiques et Prise en Charge

Le traitement de la myocardite varie selon la cause et la sévérité. Les soins de support généraux forment la base de la prise en charge, incluant :

• Prise en charge des symptômes d'insuffisance cardiaque avec les médicaments standards
• Surveillance et traitement des arythmies
• Dans les cas sévères, agents inotropes intraveineux ou support circulatoire mécanique

Pour les types spécifiques de myocardite, les approches ciblées incluent :

• Myocardite d'hypersensibilité : Identification et arrêt du médicament incriminé, avec éventuelle utilisation de corticostéroïdes
• Myocardite à cellules géantes : Thérapie immunosuppressive, bien que le pronostic reste défavorable avec forte probabilité de nécessiter une transplantation cardiaque
• Sarcoïdose cardiaque : Corticostéroïdes pour les cas confirmés par biopsie
• Myocardite de Lyme : Antibiothérapie appropriée

Des essais cliniques en cours étudient la thérapie antivirale pour la cardiomyopathie associée aux virus et l'immunosuppression pour les formes inflammatoires. Le rôle prépondérant des lymphocytes T dans les modèles expérimentaux soutient la justification d'une thérapie anti-lymphocytes T dans les cardiomyopathies humaines sévères avec caractéristiques auto-immunes marquées.

Pour les enfants atteints de myocardite, l'utilisation possible de corticostéroïdes ou d'immunoglobulines intraveineuses (IgIV) peut être envisagée, bien que les preuves restent limitées.

Limitations des Connaissances Actuelles

Plusieurs limitations importantes affectent notre compréhension et notre prise en charge de la myocardite. Premièrement, les critères pathologiques de Dallas présentent une variabilité significative d'interprétation entre les pathologistes et une valeur pronostique limitée. La faible sensibilité due à l'erreur d'échantillonnage signifie que certains cas peuvent être manqués complètement.

Les données pronostiques sur la transplantation cardiaque et la survie sont limitées à relativement peu de patients puisque la myocardite lymphocytaire fulminante et aiguë sont des affections rares. La plupart des informations sur la pathogénèse moléculaire proviennent de modèles murins et de systèmes cellulaires isolés plutôt que d'études sur tissu humain, limitant l'application directe aux soins des patients.

L'incidence réelle de la myocardite dans la communauté reste inconnue car la biopsie endomyocardique est réalisée peu fréquemment. Les données séroépidémiologiques sont difficiles à interpréter en raison de l'effet hétérotopique des entérovirus, qui peuvent provoquer une réponse anticorps anamnestique à d'autres souches de coxsackievirus B.

De plus, il reste incertain pourquoi la grande majorité des infections par des virus « cardiotropes » — incluant l'entérovirus, l'adénovirus et le parvovirus B19 — ne provoquent pas de cardiomyopathie, suggérant d'importants déterminants génétiques et environnementaux de la virulence qui ne sont pas encore pleinement compris.

Recommandations aux Patients et Prochaines Étapes

Si vous suspectez une myocardite ou avez reçu ce diagnostic, voici les étapes importantes à considérer :

1. Consultez immédiatement un médecin si vous ressentez une douleur thoracique, un essoufflement significatif, des palpitations ou des syncopes — surtout si ces symptômes suivent une maladie virale
2. Fournissez l'historique complet de vos médicaments à vos professionnels de santé, car certains médicaments peuvent causer une myocardite d'hypersensibilité
3. Signalez tout antécédent de piqûre de tique, voyage en zone d'endémie de Lyme, ou exposition potentielle à d'autres causes infectieuses
4. Suivez régulièrement avec des spécialistes cardiovasculaires, car la myocardite peut avoir des conséquences à long terme même après une guérison initiale
5. Signalez rapidement tout nouveau symptôme, incluant fatigue, diminution de la tolérance à l'effort, ou anomalies du rythme cardiaque
6. Discutez avec votre médecin de l'opportunité d'une orientation vers un spécialiste pour des examens avancés comme l'IRM cardiaque ou la biopsie endomyocardique dans votre situation

Pour les patients diagnostiqués avec une myocardite, l'adhésion aux traitements prescrits et aux restrictions d'activité est cruciale. La plupart des patients avec des cas bénins récupèrent complètement, mais certains peuvent développer une insuffisance cardiaque chronique nécessitant une prise en charge continue. La participation à des essais cliniques peut être une option pour ceux atteints de formes sévères ou résistantes au traitement de la maladie.

Information sur la Source

Titre de l'article original : Myocardite
Auteur : Leslie T. Cooper, Jr., M.D.
Publication : The New England Journal of Medicine
Date : 9 avril 2009
Volume et Numéro : 360;15
Pages : 1526-1538

Cet article adapté aux patients est basé sur une recherche évaluée par les pairs provenant d'une revue médicale complète publiée dans l'une des principales revues médicales mondiales. Le travail original a été rédigé par un expert de la Division des Maladies Cardiovasculaires de la Mayo Clinic, Rochester, MN.