Ce guide détaille comment les médecins distinguent les nodules thyroïdiens bénins des nodules potentiellement cancéreux. Touchant jusqu’à 67 % des adultes et présentant un risque de cancer de 7 à 15 %, les nodules thyroïdiens nécessitent une évaluation rigoureuse. L’article présente le processus étape par étape, incluant les analyses sanguines, l’échographie et la cytoponction, conformément aux recommandations 2015 de l’American Thyroid Association pour un diagnostic précis et une prise en charge adaptée.

Comprendre les nodules thyroïdiens : comment les médecins distinguent les formations bénignes des formations potentiellement cancéreuses

Table des matières

• Introduction : les nodules thyroïdiens sont fréquents mais nécessitent une évaluation appropriée
• Types de nodules thyroïdiens : du bénin au malin
• Évaluation des nodules thyroïdiens : l'approche globale
• Antécédents médicaux et examen physique : les premières étapes cruciales
• Examens biologiques : commencer par la thyréostimuline
• Techniques d'imagerie : l'échographie comme référence
• Système de classification du risque des nodules thyroïdiens
• Cytoponction à l'aiguille fine : l'outil diagnostique définitif
• Stratégies de prise en charge basées sur les résultats des tests
• Considérations particulières : incidentalomes, enfants et grossesse
• Conclusion : une approche systématique des nodules thyroïdiens
• Informations sur la source

Introduction : les nodules thyroïdiens sont fréquents mais nécessitent une évaluation appropriée

Les nodules thyroïdiens sont des formations distinctes au sein de la glande thyroïde, visibles à l’imagerie. Ils sont très répandus : palpables chez 4 à 7 % de la population, mais détectés par échographie chez jusqu’à 67 % des adultes. Bien que la majorité soient bénins, environ 7 à 15 % s’avèrent cancéreux (malins).

Compte tenu de leur prévalence et du risque sous-jacent de cancer, il est essentiel que les professionnels de santé sachent les évaluer correctement. Un diagnostic manqué peut avoir de graves conséquences, tandis que des examens excessifs sur des nodules bénins génèrent des coûts inutiles et de l’anxiété. Cet article présente l’approche fondée sur les preuves utilisée pour distinguer les nodules bénins des malins.

Types de nodules thyroïdiens : du bénin au malin

Les nodules thyroïdiens se divisent en deux catégories principales : non néoplasiques (non tumoraux) et néoplasiques (tumoraux). Les non néoplasiques incluent les nodules hyperplasiques, colloïdes, inflammatoires et les kystes, presque toujours bénins. Les néoplasiques regroupent les tumeurs bénignes (adénomes folliculaires) et les cancers malins.

Les cancers thyroïdiens malins comprennent :

• Le cancer papillaire (le plus fréquent)
• Le cancer folliculaire
• Le cancer médullaire
• Le cancer anaplasique (rare et agressif)
• Le lymphome (système immunitaire)
• Les métastases (propagation d’autres organes)

Évaluation des nodules thyroïdiens : l'approche globale

Les nodules thyroïdiens se manifestent de diverses façons. Beaucoup sont découverts fortuitement, à la palpation ou lors d’examens d’imagerie pour d’autres affections. Les plus volumineux peuvent causer une gêne respiratoire (dyspnée), une sensation de boule dans la gorge (globus) ou des troubles de la déglutition (dysphagie).

Des symptômes évoquant une invasion des tissus voisins, comme une modification de la voix (dysphonie) ou des difficultés à avaler, doivent faire suspecter une malignité. L’évaluation suit une démarche séquentielle : antécédents, examen physique, analyses sanguines et imagerie, pour identifier les nodules nécessitant une investigation plus poussée.

Antécédents médicaux et examen physique : les premières étapes cruciales

Des antécédents détaillés sont essentiels pour évaluer le risque. Une radiothérapie cervico-faciale durant l’enfance augmente significativement la probabilité de malignité. Bien que la plupart des cancers thyroïdiens soient sporadiques, certaines affections familiales prédisposent aux tumeurs malignes.

Parmi elles : la néoplasie endocrinienne multiple de type 2 (NEM2), liée au cancer médullaire, et le cancer thyroïdien non médullaire familial (CTNMF), touchant au moins deux apparentés au premier degré. Le CTNMF peut survenir isolément ou dans le cadre de syndromes comme la polypose adénomateuse familiale, le syndrome de Cowden, le syndrome de Gardner et le complexe de Carney de type 1.

L’examen physique comprend l’inspection et la palpation de la thyroïde et des ganglions lymphatiques cervicaux. Le médecin évalue la taille, la consistance et la mobilité du nodule. Normalement, la thyroïde et le nodule remontent à la déglutition. Un nodule ferme, fixe, ou des ganglions gonflés du même côté sont des signes tardifs évoquant une malignité et justifient une évaluation rapide.

Examens biologiques : commencer par la thyréostimuline

Le premier dosage sanguin pour tout patient avec un nodule thyroïdien est la thyréostimuline (TSH). La plupart ont une fonction normale (euthyroïdie), mais une TSH basse signale un nodule hyperfonctionnel, à très faible risque de malignité (moins de 1 %). Ces patients doivent être orientés vers un endocrinologue.

La thyroglobuline sérique n’est ni sensible ni spécifique pour détecter un cancer et ne doit pas être prescrite en première intention. La calcitonine sérique, coûteuse, ne doit être demandée qu’en cas de suspicion de carcinome médullaire.

Techniques d'imagerie : l'échographie comme référence

Selon les recommandations 2015 de l’American Thyroid Association, seuls les patients avec une TSH basse doivent subir une scintigraphie pour identifier les nodules hyperactifs. L’iode-123 est le radionucléide recommandé, mais le technétium-99m pertechnétate, plus accessible en Australie, donne des résultats comparables pour distinguer les nodules « chauds » (hyperactifs) des « froids » (hypoactifs).

L’échographie est la méthode d’imagerie de référence. Les appareils modernes détectent des nodules de 1 à 3 mm avec une sensibilité d’environ 95 %. Tous les patients avec des nodules suspectés ou fortuits doivent bénéficier d’une échographie cervicale et thyroïdienne. La thyroïde ne doit pas être examinée isolément ; toute la région cervicale doit être évaluée.

Système de classification du risque des nodules thyroïdiens

L’échographie fournit des informations cruciales sur la taille et l’apparence du nodule, base de l’évaluation du risque et des décisions de biopsie. Les recommandations 2015 classent les nodules en cinq groupes selon les motifs échographiques, chacun avec un risque estimé de cancer et des indications de biopsie :

Classification bénigne : Nodules purement kystiques sans composant solide (risque < 1 %), ne nécessitant généralement pas de biopsie.

Très faible suspicion : Nodules spongiformes ou partiellement kystiques (risque < 3 %). Surveillance habituelle, biopsie envisagée seulement pour les nodules ≥ 2 cm.

Faible suspicion : Nodules solides isoéchogènes ou hyperéchogènes, ou partiellement kystiques avec zones solides excentrées (risque 5-10 %). Biopsie recommandée pour les nodules ≥ 1,5 cm.

Suspicion intermédiaire : Nodules solides hypoéchogènes à contours réguliers (risque 10-20 %). Biopsie recommandée pour les nodules ≥ 1 cm.

Forte suspicion : Nodules solides hypoéchogènes ou parties solides de nodules partiellement kystiques (risque 70-90 %). Biopsie recommandée pour les nodules ≥ 1 cm présentant une ou plusieurs caractéristiques préoccupantes :

• Contours irréguliers (infiltrants ou microlobulés)
• Microcalcifications
• Forme plus haute que large
• Calcifications périphériques avec extrusion de tissu mou
• Extension extra-thyroïdienne

Si le compte-rendu échographique n’est pas clair sur la nécessité d’une biopsie, le patient doit être orienté vers un spécialiste thyroïdien (endocrinologue).

Cytoponction à l'aiguille fine : l'outil diagnostique définitif

La cytoponction à l’aiguille fine (CPAF) est un outil précieux pour l’évaluation des nodules thyroïdiens, réduisant significativement les chirurgies inutiles. Réalisée par des praticiens expérimentés sur des échantillons adéquats, sa précision diagnostique atteint environ 95 %. La décision de biopsier dépend de l’apparence échographique et de la taille.

Les résultats cytologiques sont rapportés selon le système de Bethesda, qui indique le risque estimé de cancer et les plans de prise en charge pour chaque catégorie, de « non contributif » (échantillon inadéquat) à « malin » (cancéreux).

Stratégies de prise en charge basées sur les résultats des tests

L’objectif principal est de distinguer les formations bénignes des malignes. La cytologie guide la prise en charge et le suivi. La plupart des nodules sont bénins et peuvent être surveillés par échographie à intervalles adaptés.

Les biopsies non contributives ou insatisfaisantes doivent être répétées sous guidage échographique ou orientées vers un spécialiste. Tout résultat autre que bénin doit être adressé à un endocrinologue ou un chirurgien thyroïdien. Les cytologies indéterminées, complexes, bénéficient de l’expertise d’endocrinologues spécialisés.

Toute malignité confirmée ou suspectée doit être adressée à un chirurgien thyroïdien expérimenté. Pour les nodules ne remplissant pas initialement les critères de biopsie, le suivi échographique est planifié selon le risque :

• Nodules très suspects : contrôle en 6-12 mois
• Nodules à risque faible et intermédiaire : contrôle en 12-24 mois
• Nodules à très faible risque de < 1 cm : croissance minimale sur cinq ans, ne nécessitant généralement pas de suivi systématique

Considérations particulières : incidentalomes, enfants et grossesse

Incidentalomes : Nodules non palpables et asymptomatiques découverts fortuitement lors d’examens d’imagerie pour d’autres motifs. Leur risque de cancer (7-15 %) est identique à celui des nodules palpables. La TDM et l’IRM ne fournissent pas de détails structuraux ; une échographie est nécessaire. Beaucoup mesurent < 1 cm ; leur prise en charge suit les recommandations basées sur la taille pour éviter les examens excessifs.

Environ 1-2 % des TEP-FDG (utilisées pour la stadification des cancers) montrent une fixation thyroïdienne focale, et 35 % de ces nodules sont malins. En raison de ce risque accru, les nouvelles recommandations préconisent une biopsie échoguidée pour tous les nodules focaux > 1 cm découverts en TEP-FDG. Les plus petits sont surveillés.

Nodules thyroïdiens pédiatriques : Les nodules palpables touchent 1,8-5,1 % des enfants, mais le taux de cancer est plus élevé que chez l’adulte (environ 26 % contre 5-10 %). L’évaluation suit des principes similaires, mais les décisions de biopsie doivent tenir compte du contexte clinique et des caractéristiques échographiques plutôt que de la taille seule.

Pour les cytologies indéterminées chez l’enfant, le risque plus élevé de cancer justifie une orientation vers un chirurgien pour une hémithyroïdectomie plutôt qu’une nouvelle biopsie.

Grossesse : Les nodules découverts pendant la grossesse sont évalués en fonction de la TSH. Si la TSH est normale ou élevée, une biopsie est indiquée. Le cancer thyroïdien n’évolue pas plus agressivement durant la grossesse, et le pronostic est excellent. Ces patientes doivent consulter un chirurgien thyroïdien pour planifier l’intervention en minimisant les risques pour la mère et le bébé.

Conclusion : Une approche systématique des nodules thyroïdiens

Les nodules thyroïdiens sont de plus en plus fréquents en pratique, notamment grâce à l’usage répandu de l’imagerie. L’évaluation initiale repose sur trois examens clés : TSH, échographie et cytoponction si indiqué. Les scintigraphies sont réservées aux patients avec une TSH basse.

La majorité des nodules sont bénins et surveillés selon leurs caractéristiques échographiques, tandis que les malins avérés sont adressés à des chirurgiens expérimentés. Les cas incertains bénéficient d’une prise en charge par des endocrinologues spécialisés, pour une interprétation experte et des conseils avisés.

Cette approche systématique et fondée sur les preuves assure une attention appropriée aux nodules dangereux tout en évitant les procédures inutiles pour les lésions bénignes, équilibrant ainsi évaluation rigoureuse et limitation des examens excessifs.

Source

Titre original de l’article : Différenciation entre nodules thyroïdiens bénins et malins : une approche fondée sur les preuves en médecine générale

Auteurs : Stuart Bailey, Benjamin Wallwork

Publication : Australian Journal of General Practice, Volume 47, Numéro 11, Novembre 2018

DOI : 10.31128/AJGP-03-18-4518

Cet article destiné aux patients s’appuie sur des recherches évaluées par des pairs publiées par le Royal Australian College of General Practitioners, traduisant des informations médicales complexes en un contenu accessible tout en préservant les données originales, statistiques et recommandations cliniques.