Questa revisione completa illustra come vengono gestiti i farmaci anticoagulanti dopo infarti miocardici e angina instabile. La ricerca dimostra che i nuovi farmaci antiaggreganti piastrinici come ticagrelor e prasugrel riducono le complicanze cardiache meglio delle opzioni più datate, ma aumentano il rischio di sanguinamento. Le decisioni terapeutiche devono bilanciare la prevenzione dei coaguli di sangue con i rischi emorragici, con studi recenti che supportano durate più brevi della terapia duale e approcci personalizzati basati sui fattori individuali del paziente.
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Comprensione dei Farmaci Anticoagulanti Dopo un Infarto Miocardico: Una Guida per il Paziente
Indice
- Introduzione: Perché è Importante
- Comprendere l'Infarto Miocardico e i Coaguli Sanguigni
- Trattamento Iniziale in Ospedale
- Terapia Antiaggregante a Lungo Termine
- Durata della Terapia Duale
- Aggiunta di Anticoagulanti
- Situazione Speciale: Fibrillazione Atriale
- Personalizzazione del Trattamento
- Implicazioni per i Pazienti
- Limiti della Ricerca
- Azioni Raccomandate per i Pazienti
- Informazioni sulla Fonte
Introduzione: Perché è Importante
Ogni anno, circa 720.000 persone negli Stati Uniti vengono ricoverate per sindromi coronariche acute (infarto miocardico o angina instabile) o subiscono eventi fatali di cardiopatia coronarica. La gestione dei farmaci anticoagulanti dopo questi eventi è diventata sempre più complessa a causa delle linee guida in rapida evoluzione e delle nuove opzioni terapeutiche.
Pazienti e medici devono prendere decisioni difficili bilanciando i benefici della prevenzione dei coaguli sanguigni con i rischi di emorragie gravi, talvolta letali. Queste decisioni dovrebbero essere personalizzate in base alle caratteristiche individuali, ai reperti dell'esame obiettivo, ai risultati degli esami e alle preferenze personali.
Oltre il 60% dei ricoveri per sindromi coronariche acute coinvolge pazienti oltre i 65 anni, che spesso presentano altre patologie. Sfortunatamente, gli anziani, le donne e i gruppi etnici minoritari rimangono sottorappresentati negli studi clinici, rendendo la decisione personalizzata ancora più importante.
Comprendere l'Infarto Miocardico e i Coaguli Sanguigni
Le sindromi coronariche acute si verificano quando le placche di colesterolo nelle arterie cardiache si rompono o erodono, attivando le piastrine e il sistema della coagulazione del sangue. Ciò può causare ischemia miocardica (ridotto flusso sanguigno al muscolo cardiaco) o infarto miocardico, a seconda di quanto l'arteria è ostruita.
I medici inizialmente classificano questi eventi in base alla lettura dell'elettrocardiogramma (ECG):
- Sopraslivellamento del tratto ST (STE): Di solito indica un infarto miocardico maggiore che richiede un intervento immediato
- Non sopraslivellamento del tratto ST: Può indicare un infarto miocardico minore o un'angina instabile
Questa classificazione iniziale guida la maggior parte delle decisioni terapeutiche durante il ricovero e influenza le raccomandazioni per il trattamento a lungo termine.
Trattamento Iniziale in Ospedale
Tutti i pazienti con sindromi coronariche acute ricevono cure iniziali simili: diagnosi rapida, valutazione del rischio, trattamento dei sintomi e inizio immediato delle terapie antitrombotiche. Ciò include sia farmaci antiaggreganti (per prevenire l'aggregazione piastrinica) che anticoagulanti (per fluidificare il sangue).
Durante questa fase critica, i medici utilizzano aggressivamente questi farmaci per ridurre le complicanze trombotiche. Le attuali linee guida favoriscono un approccio invasivo precoce per la maggior parte dei pazienti ad alto rischio, il che significa che vengono sottoposti rapidamente a cateterismo cardiaco per aprire le arterie ostruite.
La scelta del farmaco anticoagulante specifico può dipendere dalla rapidità con cui si può accedere al laboratorio di emodinamica:
- Transizione molto rapida (entro ore): Eparina non frazionata o bivalirudina
- Trattamento medico pianificato: Enoxaparina o fondaparinux
Terapia Antiaggregante a Lungo Termine
La terapia antiaggregante duale (TAD) è il cardine del trattamento dopo le sindromi coronariche acute. Ciò comporta tipicamente l'aspirina combinata con un farmaco inibitore del P2Y₁₂ come:
- Clopidogrel (il più comunemente usato negli Stati Uniti)
- Prasugrel
- Ticagrelor
Numerosi studi clinici hanno dimostrato che questa combinazione riduce significativamente il rischio di eventi ischemici ricorrenti, inclusa la trombosi dello stent. Tuttavia, questo beneficio comporta un aumento del rischio di sanguinamento.
Lo studio CURE ha stabilito che l'aggiunta di clopidogrel all'aspirina beneficia i pazienti con sindromi coronariche acute. Tuttavia, le attuali linee guida favoriscono i nuovi inibitori del P2Y₁₂ più potenti (ticagrelor e prasugrel) perché studi testa a testa mostrano che riducono gli eventi ischemici meglio del clopidogrel.
Questi nuovi agenti agiscono più rapidamente e forniscono un'inibizione piastrinica più prevedibile e potente con meno interazioni farmacologiche. Alcuni pazienti hanno variazioni genetiche che rendono il clopidogrel meno efficace, ma il test genetico di routine non è attualmente raccomandato per mancanza di prove che migliori gli esiti.
Le linee guida ACC-AHA 2014 raccomandano clopidogrel o ticagrelor per le sindromi coronariche acute non-STE, con preferenza per il ticagrelor. Il prasugrel è raccomandato principalmente quando è pianificata una PCI in pazienti non ad alto rischio emorragico.
Le linee guida europee 2020 raccomandano preferenzialmente ticagrelor o prasugrel come trattamento standard per tutti i pazienti con sindrome coronarica acuta (a meno di controindicazioni). Molti esperti favoriscono il ticagrelor per la sua popolazione di studio più ampia e la maggiore riduzione della mortalità rispetto al clopidogrel.
Lo studio ISAR-REACT 5 ha assegnato casualmente 4.018 pazienti a ticagrelor o prasugrel e ha riscontrato che il prasugrel è superiore con tassi più bassi di morte, infarto miocardico o ictus a 1 anno senza aumento del sanguinamento. Tuttavia, questo studio aveva limitazioni incluso il disegno open-label e alti tassi di interruzione del ticagrelor.
Durata della Terapia Duale
La durata raccomandata della TAD dopo sindromi coronariche acute e PCI continua a evolversi. Per la maggior parte dei pazienti, la TAD è raccomandata per almeno 12 mesi dopo un evento, con eccezioni per quelli che necessitano di chirurgia urgente, anticoagulazione per fibrillazione atriale, o quelli ad alto rischio emorragico.
Le raccomandazioni sul dosaggio dell'aspirina variano: le linee guida europee suggeriscono 75-100 mg al giorno, mentre le linee guida ACC-AHA raccomandano 81-325 mg al giorno. Lo studio ADAPTABLE sta attualmente studiando la dose ottimale di aspirina per la terapia a lungo termine, con risultati attesi nel 2021.
I pazienti che interrompono la TAD per bypass aorto-coronarico (CABG) dovrebbero riprendere la TAD dopo l'intervento per almeno 12 mesi—un passo che viene spesso trascurato. Anche i pazienti trattati medicalmente senza stent beneficiano della TAD.
Estendere la TAD oltre 12 mesi diminuisce le complicanze ischemiche ma aumenta il rischio emorragico. Lo studio DAPT ha confrontato 30 mesi versus 12 mesi di TAD dopo stent coronarico e ha riscontrato:
- Maggiore riduzione degli eventi avversi cardiovascolari e cerebrovascolari maggiori (MACCE) nei pazienti che si presentavano con sindromi coronariche acute rispetto a quelli con malattia stabile
- Maggiore riduzione dei MACCE nel gruppo a 30 mesi
- Tassi più alti di sanguinamento nel gruppo a 30 mesi
Lo studio PEGASUS-TIMI 54 ha mostrato che continuare il ticagrelor oltre 12 mesi dopo infarto miocardico riduceva i MACCE ma aumentava il sanguinamento. Pazienti con anatomia coronarica complessa, altra malattia vascolare, o malattia coronarica residua non trattata che non sono ad alto rischio emorragico possono beneficiare di una durata più lunga della TAD.
Studi recenti hanno investigato l'interruzione dell'aspirina invece dell'inibitore del P2Y₁₂:
- Lo studio TWILIGHT ha confrontato TAD versus monoterapia con ticagrelor dopo 3 mesi di TAD
- Oltre la metà dei pazienti si era presentata con sindromi coronariche acute prima della PCI
- A 1 anno, i tassi di sanguinamento erano più bassi con la monoterapia con ticagrelor senza aumento degli eventi ischemici
- Lo studio TICO ha trovato risultati simili dopo 3 mesi di TAD con ticagrelor e aspirina
Una recente meta-analisi ha concluso che interrompere l'aspirina con continuazione della monoterapia con P2Y₁₂ (dopo 1-3 mesi di TAD) riduceva il rischio emorragico senza aumentare gli eventi ischemici nei pazienti con sindrome coronarica acuta. Ciò suggerisce che la TAD precoce e intensiva può essere de-scalata in sicurezza nel tempo sospendendo l'aspirina e continuando l'inibitore del P2Y₁₂.
Il passaggio da inibitori del P2Y₁₂ più potenti (prasugrel/ticagrelor) a clopidogrel può essere considerato in certe circostanze, come alto rischio emorragico o necessità di anticoagulazione orale. Tuttavia, la de-scalata dovrebbe essere evitata nei primi 30 giorni dopo sindrome coronarica acuta o PCI a causa dell'alto rischio di complicanze trombotiche.
Aggiunta di Anticoagulanti
Le attuali linee guida raccomandano di combinare la TAD con la terapia anticoagulante per i pazienti ospedalizzati con sindrome coronarica acuta, indipendentemente dalla strategia di trattamento. Vari anticoagulanti iniettabili sono raccomandati durante il periodo iniziale (fino a 48 ore dopo l'evento o fino alla PCI).
Il valore dell'anticoagulazione a più lungo termine dopo la dimissione è meno chiaro. Aggiungere terapia anticoagulante immediatamente dopo la sindrome coronarica acuta riduce gli eventi trombotici ricorrenti ma aumenta il rischio emorragico.
Prima dell'era della TAD, studi hanno mostrato che aggiungere warfarin all'aspirina diminuiva i MACCE ma aumentava il sanguinamento maggiore. A causa delle sfide nel mantenere livelli terapeutici di warfarin, non è raccomandato per la gestione del rischio trombotico residuo dopo sindromi coronariche acute.
Diversi studi hanno investigato l'aggiunta di anticoagulanti orali diretti (DOAC) per la gestione a lungo termine:
- Lo studio APPRAISE-2 ha confrontato apixaban a dose standard con placebo ma è stato interrotto precocemente a causa di un aumento significativo del rischio emorragico senza riduzione dei MACCE
- Lo studio ATLAS ACS 2-TIMI 51 ha testato rivaroxaban a bassa dose (2,5 mg o 5 mg) versus placebo in pazienti che per lo più ricevevano TAD
- Il rivaroxaban ha diminuito morte, infarto miocardico e ictus ma ha aumentato le complicanze emorragiche maggiori
- Lo studio COMPASS ha supportato il beneficio del rivaroxaban a bassa dose (2,5 mg due volte al giorno) più aspirina a bassa dose in pazienti con malattia coronarica stabile
L'evidenza suggerisce un rischio emorragico dose-dipendente con i DOAC dopo sindromi coronariche acute e una diminuzione del rischio di MACCE, ma combinare TAD con DOAC a bassa dose non è stato ampiamente utilizzato tranne che in pazienti ad alto rischio selezionati con cura.
Situazione Speciale: Fibrillazione Atriale
Tra il 5-10% dei pazienti con fibrillazione atriale subisce una PCI, e la fibrillazione atriale stessa può essere un fattore di rischio per infarto miocardico. Si stima che il 20% dei pazienti con sindrome coronarica acuta sviluppi fibrillazione atriale, e questi pazienti hanno tassi più alti di ictus e mortalità intraospedaliera.
Studi osservazionali mostrano che i pazienti che ricevono terapia tripla (aspirina + inibitore del P2Y₁₂ + anticoagulante orale) dopo sindromi coronariche acute affrontano alti rischi emorragici. La terapia tripla con agenti antiaggreganti più potenti come il prasugrel comporta un rischio ancora più alto.
Lo studio WOEST ha confrontato TAD più warfarin versus clopidogrel più warfarin (senza aspirina) e ha trovato meno complicanze emorragiche senza aspirina, sebbene lo studio non fosse potenziato per rilevare differenze nella trombosi dello stent.
Diversi studi hanno documentato una riduzione del sanguinamento quando i DOAC sono usati con inibitori del P2Y₁₂ rispetto alla terapia tripla basata su warfarin in pazienti con fibrillazione atriale che richiedono PCI:
- PIONEER AF-PCI ha mostrato meno sanguinamento con strategie a base di rivaroxaban versus terapia tripla con warfarin
- RE-DUAL PCI ha trovato meno sanguinamento con dabigatran più inibitore del P2Y₁₂ versus terapia tripla con warfarin
Lo studio AUGUSTUS ha valutato apixaban e aspirina in pazienti con fibrillazione atriale con recente sindrome coronarica acuta o PCI:
- L'apixaban ha determinato un minor sanguinamento rispetto al warfarin
- L'aspirina ha causato un maggior sanguinamento rispetto al placebo
- L'aspirina sembra ridurre gli eventi ischemici solo fino a 30 giorni dopo la sindrome coronarica acuta
Lo studio ENTRUST-AF PCI supporta un'ulteriore opzione con anticoagulante orale diretto (ACOD) per pazienti con fibrillazione atriale che necessitano di terapia antiaggregante dopo intervento coronarico percutaneo (ICP). Le linee guida ACC-AHA 2019 raccomandano la sola terapia antiaggregante duale (DAPT) dopo sindrome coronarica acuta in pazienti con fibrillazione atriale e punteggio CHA₂DS₂-VASc di 0-1.
Per la maggior parte dei pazienti con sindrome coronarica acuta e fibrillazione atriale, l'evidenza favorisce una breve durata di tripla terapia seguita da terapia duale con clopidogrel e un ACOD per almeno 12 mesi. Lo studio AFIRE suggerisce che la monoterapia con rivaroxaban possa essere sicura per il trattamento a lungo termine della fibrillazione atriale e della malattia coronarica stabile.
Personalizzazione del Trattamento
È importante ricordare che le linee guida riflettono dati a livello di popolazione, ma i singoli pazienti presentano caratteristiche uniche che richiedono considerazioni speciali. I pazienti possono valutare i rischi di sanguinamento, ischemici e tromboembolici in modo diverso rispetto ai clinici.
Sono disponibili strumenti per supportare la decisione condivisa, come il punteggio DAPT che valuta le caratteristiche del paziente e procedurali per determinare se proseguire la DAPT oltre 12 mesi offra un bilancio rischio-beneficio favorevole:
| Variabile | Punti |
|---|---|
| Età ≥75 anni | -2 |
| Età 65-74 anni | -1 |
| Età ≤64 anni | 0 |
| Diabete mellito | 1 |
| Fumatore attuale | 1 |
| Precedente infarto miocardico o ICP | 1 |
| Infarto miocardico alla presentazione | 1 |
| Scompenso cardiaco o FEVS <30% | 2 |
I pazienti con punteggio DAPT inferiore a 2 beneficiano della monoterapia con aspirina oltre 12 mesi, mentre quelli con punteggio pari o superiore a 2 presentano una maggiore riduzione del rischio ischemico con DAPT prolungata.
Implicazioni per i Pazienti
Questa ricerca evidenzia diverse importanti implicazioni per i pazienti in recupero da infarti cardiaci:
Innanzitutto, le decisioni terapeutiche devono bilanciare la prevenzione di futuri eventi cardiaci con i rischi di sanguinamento. Nei primi 30 giorni dopo un evento, i benefici della terapia antitrombotica intensiva generalmente superano i rischi di sanguinamento, ma questo equilibrio cambia nel tempo.
In secondo luogo, farmaci più recenti come ticagrelor e prasugrel generalmente offrono una migliore protezione contro futuri eventi cardiaci rispetto ad opzioni più datate come il clopidogrel, ma comportano anche maggiori rischi di sanguinamento. Il vostro medico aiuterà a determinare quale farmaco sia più appropriato per la vostra situazione.
In terzo luogo, la durata del trattamento dovrebbe essere personalizzata. Sebbene 12 mesi di terapia duale siano stati lo standard, alcuni pazienti possono beneficiare di durate più brevi o più lunghe in base ai loro rischi individuali di sanguinamento e coagulazione.
Infine, se avete sia malattia cardiaca che fibrillazione atriale, il trattamento diventa più complesso. Nuove evidenze supportano l'uso di anticoagulanti più recenti (ACOD) invece del warfarin e durate più brevi di tripla terapia per ridurre i rischi di sanguinamento mantenendo la protezione.
Limiti della Ricerca
Sebbene questa revisione riassuma un'ampia ricerca, permangono diversi limiti:
Gli studi clinici spesso non arruolano pazienti che rappresentano la piena diversità osservata nella pratica clinica. Anziani, donne e gruppi minoritari razziali/etnici continuano ad essere sottorappresentati negli studi sulla sindrome coronarica acuta, rendendo difficile sapere quanto bene i risultati si applichino a queste popolazioni.
I dati dei registri e osservazionali aiutano a studiare le terapie raccomandate dalle linee guida in popolazioni diverse, ma non forniscono lo stesso livello di evidenza degli studi randomizzati controllati.
Per i pazienti con fibrillazione atriale che richiedono anticoagulazione, le strategie di trattamento ottimali continuano ad evolversi. Sebbene l'evidenza supporti durate più brevi di tripla terapia seguite da terapia duale con ACOD, è necessaria più ricerca per affinare queste raccomandazioni.
Lo studio TICO ha avuto una capacità limitata di quantificare i benefici della riduzione del sanguinamento rispetto ai rischi di aumento degli eventi ischemici a causa del piccolo numero di eventi osservati.
Attualmente mancano dati di studi clinici che forniscano indicazioni per protocolli di de-escalation (passaggio da farmaci antiaggreganti più potenti a più deboli).
Azioni Raccomandate per i Pazienti
Sulla base di questa completa revisione della ricerca, ecco importanti passi che potete intraprendere:
- Avere conversazioni dettagliate con il vostro medico riguardo ai vostri rischi individuali di sanguinamento e coagulazione quando si prendono decisioni terapeutiche
- Comprendere che il trattamento implica bilanciare rischi - prevenire futuri eventi cardiaci versus potenziali complicanze emorragiche
- Chiedere informazioni sui farmaci specifici prescritti e sul motivo per cui sono stati scelti per la vostra situazione
- Discutere la durata del trattamento e se una terapia più breve o più lunga possa essere appropriata per voi
- Se avete sia fibrillazione atriale che malattia cardiaca, assicuratevi che i vostri medici coordinino per sviluppare la strategia antitrombotica più sicura
- Segnalare immediatamente qualsiasi segno di sanguinamento al vostro team sanitario
- Non interrompere bruscamente i farmaci senza consultare il medico, poiché ciò può aumentare il rischio di infarto
- Mantenere tutti gli appuntamenti di follow-up affinché il medico possa monitorare la vostra risposta alla terapia e adeguarla secondo necessità
Informazioni sulla Fonte
Articolo Originale: Gestione della Terapia Antitrombotica dopo Sindrome Coronarica Acuta
Autori: Fatima Rodriguez, M.D., M.P.H., e Robert A. Harrington, M.D.
Affiliazione: Divisione di Medicina Cardiovascolare, Dipartimento di Medicina, e Stanford Cardiovascular Institute, Stanford University, Palo Alto, CA
Pubblicazione: New England Journal of Medicine 2021;384:452-60
DOI: 10.1056/NEJMra1607714
Questo articolo per pazienti è basato su ricerca peer-reviewed del New England Journal of Medicine.